黄体支持和孕激素补充共识演示课件.pptx

黄体支持与孕激素补充共识生殖与避孕Reproduction＆ Contraception第35卷第1期Vo1．35，No．12015年1月Jan．2015专家及机构孙赞 刘平 叶虹 伍琼芳 刘欣燕 杨慧霞 李蓉 乔杰中华医学会生殖医学分会，中华医学会围产医学分会，中华医学会计划生育学分会 上海交通大学医学院仁济医院(孙赞)；北京大学第三医院(刘平，李蓉，乔杰)；重庆妇幼保健院(叶虹)；江西省妇幼保健院(伍琼芳)；北京协和医院(刘欣燕)；北京大学第一医院妇产儿童医院(杨慧霞)孕激素孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素，可负反馈调节下丘脑．垂体一卵巢轴，抑制卵泡生成素FSH和 LH的分泌，使妊娠期间无排卵发生。孕激素与子宫内膜孕激素受体结合，使增生期内膜向分泌期转化，为受精卵着床和发育做准备；诱导内膜问质细胞增生、分化，促进子宫内膜蜕膜化。妊娠过程中孕激素可通过与Ca2+结合，提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩从而维持妊娠。除了内分泌效应外，孕激素还具有免疫效应，可直接参与调解母一胎界面微环境，促进母一胎耐受。 若卵子受精并成功妊娠，黄体在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)作用下继续生长成为妊娠黄体，在妊娠的7-9周，胎盘取代黄体产生甾体激素，即黄体与胎盘功能转换，黄体逐渐萎缩。黄体功能退化表现为孕激素生成减少，随之黄体出现不同形式的细胞凋亡导致黄体结构退化。黄体溶解的机制目前尚未完全阐明。黄体功能不全黄体功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚。黄体功能不全 对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温(BBT)测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。排卵后的第5日、第7曰、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值15 ng/ml为黄体功能不全。 促排卵周期黄体期均需黄体支持！在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3％～1O％；在超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反 馈抑制下丘脑一垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100％。 黄体支持与孕激素补充的适应证① 应用超促排卵方案行体外受精／卵泡质内单精子注射一胚胎移植(IVF／ICSI—ET)等助孕治疗，ET后存在一定程度的内源性黄体功能不足；② 自然周期排卵后实施冻融胚胎移植(FET)时，部分妇女存在自身黄体功能不全的可能；③ 促排卵周期实施FET时，存在潜在的内源性黄体功能不足；④ 雌、孕激素药物替代周期(人工周期)FET，完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能；⑤ 既往有复发性流产病史；⑥ 先兆流产；⑦ 先兆早产。禁忌证① 存在或疑似发生动、静脉血栓的患者，有静脉炎、脑中风等既往病史患者应慎用② 乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤有明确孕激素治疗禁忌证患者；③ 黄体酮过敏者。黄体支持常用药物目前黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。黄体酮类黄体酮(孕酮)是由卵巢黄体和胎盘分泌的天然孕激素；孕激素类药物分为天然孕激素和合成孕激素。合成孕激素多为孕酮或睾酮衍生物，具有雄激素样作用，可能增加子代出生缺陷风险。黄体酮是黄体支持最重要的激素类药物。常用给药途径有肌肉注射、经阴道及口服，不同给药途径在体内吸收和代谢过程是不同的。黄体酮类1999年美国FDA经过详细评估后认为暴露于 黄体酮或17a羟己酸孕酮酯的妊娠母亲分娩 的男性或女性子代的出生缺陷率没有增加。黄体酮类支持黄体的目的①促使子宫内膜在雌激素作用的增生期基础上向分泌期转化，为受精卵植入做好准备；② 降低子宫平滑肌的兴奋性及子宫对缩宫素的敏感性，保持子宫肌层静止，减少子宫收缩；使子宫颈口闭合，黏液减少并变稠，精子不易穿透；抑制输卵管肌节律收缩的振幅等，以保证受精卵及胎儿在子宫腔内安全生长。黄体酮类③妊娠后通过促进母—胎界面CD56+淋巴细胞分泌孕酮诱导封闭因子(PIBF)，促进母．胎界面的免疫耐受，防止胚胎排斥。PIBF对T辅助细胞及自然杀伤(NK)细胞等均有调节作用。PIBF对胚胎保护性免疫调节机制包括：① 产生特异性的封闭抗体；② 使T辅助细胞以Th2细胞因子应答为主，介导抑制炎症的体液免疫反应；③ 抑制Thl细胞因子，如：抑制巨噬细胞活化及NK细胞激活等，降低细胞免疫反应。肌肉注射黄体酮油剂型黄体酮，肌肉注射后迅速吸收，无肝脏首过效应、生物利用度高，肌肉注射后血中孕酮浓度明显增高，血药浓度6～8 h达峰值，以后逐渐下降，可持续48 h，72 h消失。通常剂量为20～100 mg／d。优点：疗效确切，价格低廉，属人类