围PCI手术期抗凝策略的选择_科室会.pptVIP

UFH是PCI术中抗凝的理想药物 依诺肝素无法精确使用,临床依从性差 * * 一项单中心的药代动力学和药效血研究. 72位40-60岁的健康志愿者,Ccr50ml/min. 志愿者接受5次依诺肝素皮下注射(1mg/kg,q12h)后,在第三天,分别在接受末次依诺肝素注射4,6,10小时后随机接受静脉注射70IU/kg UFH. STACKENOX研究着眼于”交叉用药”的安全性,用内生性凝血酶能力（ETP）,抗Xa水平等作为替代终点，证明了低分子肝素叠加普通肝素有过度抗凝的风险。且ACT检查无法监测. * 在末次依诺肝素注射后4、6、10h注射UFH。 在3个时间点，抗Xa活性水平均显著增加，上升幅度均达到2.2IU/ml以上。影响时间达4h。 ACT水平变化仍在正常范围内，未显示出任何出血迹象。 * 末次注射依诺肝素后，ETP下降40%。 4、6、10h注射UFH，ETP迅速下降至0，完全抑制凝血酶原的生成达2h以上。 * SYNERGY研究为前瞻性、随机、开放、多中心的国际研究。自2001年8月至2003年12月共入选10027例高危非ST段抬高ACS患者，依诺肝素组4993例，普通肝素组4985例。患者在入选前24小时内有缺血症状，至少持续10分钟，并至少符合以下条件中的两项：1.年龄≥60岁；肌钙蛋白或肌酸激酶升高；心电图有ST段变化。选入后随机分入enoxaparin 1mg/kg，皮下，每12小时一次，或UFH首剂60U/kg、12kg/小时，然后早期有创治疗。此外按AHA/ACC指南给予其他治疗如阿司匹林、β阻滞剂、ACE-I、Clopidogrel或一种GP IIb/IIIa抑制剂。 主要安全终点是大出血或卒中。 出血虽不常见，但enoxaparin组较多。依诺肝素组的TIMI主要出血9.1%，UFH组为7.6%（P=0.008）。 * SYNERGY研究的主要终点：30天内全因死亡或致死性心梗的复合临床事件终点。 结果显示，依诺肝素组和普通肝素组主要终点事件率分别为14%和14.5%，无显著性差异。 总体：依诺肝素（n=4993）为14.0%(696/4993)，普通肝素（n= 4985）为14.5% (722/4985)。（OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06) 依诺肝素/普通肝素未交叉使用组：依诺肝素（n=4400）为13.5%(593/4400)，普通肝素（n=4780）为14.2% (677/4780）。 依诺肝素/普通肝素交叉使用组：依诺肝素（n=593）为17.4%(103/593)，普通肝素（n=205）为22% (45/205）。 依诺肝素交叉/未交叉风险比(95% Cl) 0.95 (0.85-1.06) 普通肝素交叉/未交叉风险比(95% CI) 0.76 (0.53-1.09) 结论：依诺肝素与普通肝素交叉使用，死亡/梗死率增加。 * Synergy研究亚组分析结论：在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益,同时增加出血风险。 * 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南明确指出：普通肝素勿与依诺肝素交叉使用。 * 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南： 磺达肝癸钠（2.5mg/日 皮注）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性。 PCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素（85IU/kg，或60IU/kg，联用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,根据ACT调整；）。 * 磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 的随机对照试验(n=20,078) ，显示了磺达肝癸钠在心血管相关的死亡、心梗、顽固性心肌缺血事件中的非劣性。 磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17% 。 * * PCI患者第9天事件与整体研究结果一致，磺达肝癸钠在心血管相关的死亡、心梗事件中不劣于依诺肝素。 磺达肝癸钠在大出血事件中优于依诺肝素。（P0.001） OASIS 8 研究设计： 标准：年龄60，生物标记物升高，ECG改变。由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。 非ST段抬高型急性冠脉综合征，予以磺达肝癸钠（2.5mg sc）后造影并PCI。进行双盲随机化分组（标准剂量普通肝素组、低剂量普通肝素组），随访30天。 * 非ST段抬高ACS患者 围PCI手术期抗凝策略选择 ACS患者PCI术中用法用量:普通肝素 vs.依诺肝素 普通肝素 依诺肝素 PCI 手术期间 70-100IU/kg，根据ACT调整(250s-350s)； 50-60IU/kg(联用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调整(200s-250s) 单独使用: 根据APTT调整 ( 50s-70s) 术前末次依诺肝素8h