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2015《老年护理常见风险防控要求》解读京津冀三地区域适用地方标准 中国核工业北京四0一医院 护理部 2016. 3 目录 1 范围 2 规范性引用文件 3 常见风险 4 基本要求 5 防控要求 5.1 跌倒 5.2 坠床 5.3 烫伤 5.4 压疮 5.5 误吸 5.6 窒息 5.7 管路滑脱 1 范围 本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。 本标准适用于医疗机构中的老年护理常见风险的防控工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 50763 无障碍设计规范 GB/T 13800 手动轮椅车 GB/T 50340 老年人居住建筑设计标准 YY 0003 病床 YY 0571 医用电气设备 第2部分：医院电动床安全专用要求 3 常见风险 常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。 4 基本要求 4.1 应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容： a) 风险评估； b) 风险标识； c) 风险告知； d) 健康宣教； e) 风险上报。 4.2 应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。 4.3 应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。 5.1.2 跌倒风险评估 确认跌倒风险因素后，宜使用附录A Morse 1 跌倒风险评估量表进行评估，并判断风险程度。 项目 评分标准 得分 近三个月内跌倒史 否＝0 是＝25 超过一个医疗诊断 否＝0 是＝15 行走是否使用辅助用具 不需要/卧床休息/护士协助＝0 拐杖/手杖/助行器＝15 轮椅、平车＝30 是否接受药物治疗 否＝0 是＝20 步态/移动 正常/卧床不能移动＝0 双下肢虚弱乏力＝10 残疾或功能障碍＝20 认知状态 自主行为能力＝0 无控制能力＝15 总 得 分 表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表 危险程度 分值 高度危险 ≥45 中度危险 25～45 低度危险 0～24 Morse 跌倒风险评估量表评估要求： 1.病人入院时入院护理评估单若有一项危险因素存在，必须进行病人跌倒危险因素评分； 2.入院时无跌倒高危因素，住院期间如病情发生变化时应立即进行评估； 3.入院时评估结果MFS分值45分，为高度危险患者，一周后要进行再评估； 4.患者年龄75岁视为高度危险！以及评估MFS分值45分时，为高度危险患者，应给予高度重视！！护理人员应及时采取预防患者跌倒的措施，并将病人评估结果上报护士长，护士长每天重点督查，根据病人情况及时解决护理措施实施中遇到的问题。 5.附件:常见可能引起跌倒的药物 麻醉药、镇静剂、催眠药 、抗焦虑药、抗抑郁药、抗高血压药、利尿药、止痛药、 抗心律失常药、 扩血管药等。 5.1.3 防控措施 5.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1 分钟再坐起、坐起1 分钟再站立、站立1 分钟再行走。 5.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。 5.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 5.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应的护理措施: a) 使用降压药应观察血压变化； b) 使用降糖药应观察有无低血糖反应； c) 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息； d) 使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按3个1分钟执行。 5.1.3.5 沐浴时水温宜控制在39℃～41℃，沐浴时间宜控制在10 分钟～20 分钟。 5.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。 5.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。 5.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。 5.2 坠床 5.2.1 常见风险因素 应根据表3 的内容判断坠床的常见风险因素。 表3 坠床的常见风险因素 项 目 内 容 生理功能 部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。 既往史 有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。 精神因素 存在谵妄、恐惧、躁动等症状。 环境 床、平车未使用护栏，未采取固定措施。 老年人或照顾者的认知 对坠床认知不足或无认知。 5.2.2 防控措施 5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。 5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。 5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及