2015年NCCN+临床实践指南关于Ⅳ期、转移复发乳腺癌部分解读PPT.ppt

2015年NCCN临床实践指南关于Ⅳ期、转移复发乳腺癌部分解读 Ⅳ期、转移复发乳腺癌是晚期乳腺癌，属于不可治愈的疾病。治疗的目的在于延长生存期、控制肿瘤负荷、减少肿瘤相关的症状与并发症以及提高生活质量。显而易见，因为存在 远处转移，Ⅳ期乳腺癌主要应以全身综合治疗为主，局部治疗为辅的主体治疗策略。 Ⅳ期、转移复发乳腺癌局部外科治疗 1.1初始Ⅳ期乳腺癌原发病灶的外科治疗： 新版指南推荐的主要治疗措施是保留原发肿瘤的全身性治疗；对于那些需要缓解症状或即将出现并发症，如皮肤溃疡、出血和疼痛的病人，在初步治疗后可考虑手术治疗。手术应在保证肿瘤局部完全获得清除，而其他转移灶不会立即威胁生命的情况下进行。另外，放射治疗可作为手术替代疗法。通常这样的手术需要乳腺外科医生和整形外科医生合作以提供最佳的肿瘤控制和伤口闭合。 1.2 单纯局部复发的处理：（分三种情况） 既往行单纯乳房切除术 乳房切除术加放射治疗 保乳手术治疗 对于既往曾接受保乳手术和前哨淋巴结活检，有限的数据支持80%可进行再次前哨淋巴结活检。然而，专家组的共识是：既往保乳治疗和前哨淋巴结活检的局部复发的大多数病人首选的手术方法是乳房切除术和Ⅰ、Ⅱ水平的腋窝淋巴结清扫术，但可以考虑行再次前哨淋巴结活检术代替腋窝清扫术。 1.3远处转移病灶的局部处理： 新版指南建议如果出现下列临床状况如脑转移、软脑膜及脉络膜转移、胸腔积液、心包积液、胆道梗阻、输尿管梗阻、即将发生的病理性骨折、脊髓压迫及局部骨或软组织转移，如给病人造成巨大痛苦，则外科手术、放射治疗或区域性化疗（如鞘内注射甲氨蝶呤）可考虑作为局部控制的手段。 新版指南甚至支持包括考虑对于复发、转移病灶附加的局部高温照射治疗（3 类） 新版指南甚至支持包括考虑对于复发、转移病灶附加的局部高温照射治疗（3 类）。已有前瞻性随机试验比较了放射治疗和高温治疗在局部晚期或复发性乳腺癌的治疗效果，主要是针对乳腺癌胸壁复发病灶。结果显示，更长持续时间进行放疗加高温辐射与单纯放疗相比，肿瘤局部反应性显著增加；然而OS 已被证明差异无统计学意义。对于辅助高温治疗专家组成员争议很大，故做3 类推荐。 Ⅳ期、转移复发乳腺癌的综合治疗 新版指南指出Ⅳ期、转移复发乳腺癌的综合治疗可以延长生存期，提高生存质量，但不可治愈。因此，应以最小毒性的治疗为首选。按此原则，低毒性的内分泌治疗的使用优选于细胞毒性治疗。 新版指南建议Ⅳ期、转移复发乳腺癌在考虑综合治疗时，首先根据是否存在骨转移对其进行分类，然后对这两个亚群进一步按照肿瘤激素受体和人表皮生长因子受体2（HER2）状态再进行分类。 2.1 骨转移的综合治疗 破骨细胞活性的治疗价值在于防止骨转移病人骨折的发生；需要针对骨疼痛、脊髓压迫进行放射治疗；同时处理高钙血症等骨骼相关事件。双膦酸盐类药物唑来膦酸或帕米膦酸二钠已用于这一目的，对于预防骨骼相关事件，二者均有广泛的临床试验支持。双膦酸盐类药物使用是基于化疗或内分泌治疗基础上的；对于溶解性骨转移唑来膦酸可能优于帕米膦酸二钠。目前的临床试验结果支持达2 年的使用双磷酸盐。 Stopeck 等针对转移性乳腺癌的随机对照试验显示地诺塞麦（denosumab）对于预防骨骼相关事件发生具有双膦酸盐等效和时间优势，相对于唑来膦酸，地诺塞麦是破骨细胞功能调节因子。然而，没有研究证实双膦酸盐或地诺塞麦对转移性乳腺癌病人的OS有影响。 双膦酸盐类药物、地诺塞麦与颌骨坏死（osteonecrosisof the jaw，ONJ）的发生有关。因此，推荐静脉注射双膦酸盐或狄诺塞麦治疗之前进行口腔科检查，而且牙科手术治疗期间应尽可能避免使用。其他ONJ 发生的风险因素包括化疗或激素的使用、不良的口腔卫生习惯以及牙周病和牙脓肿。 2.2 内分泌治疗： 新版指南建议雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）阳性病人是初始内分泌治疗的适宜人群；二线内分泌治疗后，没有高水平的证据来帮助选择内分泌治疗的最佳顺序。 绝经后妇女内分泌治疗包括非甾体芳香酶抑制剂（阿那曲唑和来曲唑）；甾体芳香酶抑制剂（依西美坦）；血清雌激素受体调节剂（他莫昔芬或托瑞米芬）、ER 下调剂（氟维司群）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）和高剂量雌激素（炔雌醇）。 绝经前妇女内分泌治疗包括选择性雌激素受体调节剂（他莫昔芬或托瑞米芬）；黄体生成素释放激素（LH）受体激动剂（戈舍瑞林和醋酸亮丙瑞林）；手术或放射治疗卵巢切除术；孕激素（孕酮）；雄激素（甲睾酮）；高剂量雌激素（炔雌醇）。对于大多数绝经前病人，他莫昔芬，卵巢抑制或消融治疗的组合使用是合适的。 对于ER 和PR 测定阴性的病人，内分泌治疗可能有效，特别是原发肿瘤阴性而软组织和（或）骨转移为主的病人；鉴于内分泌治疗相