2015年ST抬高心肌梗死诊断治疗指南PPT.ppt

3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。 六、抗栓治疗 （二）抗凝治疗 1．直接PCI患者 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。 使用肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂期间应监测血小板计数，及时发现药物诱导的血小板减少症。 六、抗栓治疗 （二）抗凝治疗 2．静脉溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。 六、抗栓治疗 3.溶栓后PCI患者 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。 六、抗栓治疗 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。 六、抗栓治疗 5．预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。 DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5（Ⅱb，C）。 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。 六、抗栓治疗 七、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血 1．β受体阻滞剂 2．硝酸酯类 3．钙拮抗剂 七、其他药物治疗 1．β受体阻滞剂 无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。 建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 七、其他药物治疗 以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂： （1）心力衰竭或低心排血量； （2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次/min）； 七、其他药物治疗 β受体阻滞剂其他相对禁忌证： P-R间期＞0.24 s、 二度或三度AVB、 活动性哮喘或反应性气道疾病。 急性心肌梗死救治流程图 四、入院后一般处理 立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、心衰、血液动力学异常和低氧血症。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如吗啡3 mg，总量不宜超过15 mg。 保持患者大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。 五、再灌注治疗 （一）溶栓治疗 （二）介入治疗 （三）CABG 溶栓与PCI比较 * 预期风险/效益比 症状出现时间 病情危险程度 溶栓的风险 和转运到PCI导管室的时间 对下列情况准确评估,及时选择最理想的再灌流方式 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。 发病3h内溶栓，其疗效与直接PCI相当，发病3-12h行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 决定是否溶栓治疗时，应综合分析： 预期风险/效益比、 发病至就诊时间、 就诊时临床及血液动力学特征、 合并症、 出血风险、 禁忌证 预期PCI延误时间。 左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。 （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12-24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。 溶栓适应证 （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血