三支病变PPTPPT.pptVIP

冠状动脉三支病变的护理 CCU2 主讲内容 定 义 临床表现 病理生理 治 疗 病例介绍 护 理 存在问题 三支病变： 指三支血管，右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。 定 义 心机耗氧量的决定因素 心肌供氧量 对心肌代谢的影响 心肌缺血对心脏功能的影响 心肌缺血对点活动的影响 病理生理 对心机代谢的影响 正常的心脏燃料主要来源于葡萄糖和脂肪酸，肌肉运动时，乳酸在骨骼肌形成正常情况下，心肌不能产生乳酸。几乎所有的高能磷酸化合物都在线粒体中代谢产生，而心肌缺血时，则糖酵解成为ATP的主要来源。 心肌缺血时，氧储备降低，氧张力下降，高能磷酸化合物水平降低，脂肪酸氧化代谢受抑制，因而明显的增加糖酵解，而减慢心肌高能磷酸化和物的水平，若长期缺血，则导致心机的不可逆损伤。 心肌缺血对心脏功能的影响 突然停止心肌血流量，心肌舒张和收缩机械功能障碍会立即发生，几秒内，舒张功，能降低，心室舒张压升高，顺应性减低，短期之后收缩功能恶化，继而停止局α部心肌收缩，2-3分钟之内ATP降至正常水平的20%，缺血15-20分钟并继续3-6小时，不可逆心肌细胞损伤从心内膜下心肌向心外膜下心肌扩展，出现明显细胞膜损伤。 心肌缺血对电活动的影响 心肌细胞对刺激出现除极反应和随后的复极过程，离子流通过细胞膜，受膜通透性变化、离子浓度的梯度以及钠泵机制所控制，缺血心肌的生化改变，明显的影响细胞膜的通透性。 严重心肌缺血：1、丧失钠泵的活性，导致细胞内钠和 水潴留； 2、随后细胞外高钾； 3、细胞内酸中毒，因无氧代谢乳酸的 堆积所致。 先兆 症状 随梗塞的大小、部位、 发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同 体征 临床表现 突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心绞痛）。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高 先 兆 心脏浊音界可轻度至中度增大； 心率增快或减慢， 心尖区第一心音减弱， 可出现第三或第四心音奔马律。 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音； 心室间隔穿孔者， 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。 心律失常、 休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。 体 征 1 .疼痛 是最先出现的症状，常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重， 持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，濒死之感。 2.全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38 ℃上下，很少超过39 ℃，持续1 周左右 3.胃肠道症状 发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛， 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关； 肠胀气也不少；重症者可发生呃逆。 4.心律失常 5.低血压和休克 6.心力衰竭 症 状 介入治疗：PCI 手术治疗：搭桥（冠状动脉旁路移植） 治 疗 药物治疗 → 基础 非药物治疗（血管重建） → 手段 (1) 冠脉旁路移植术CABG (2) 经皮冠脉介入治疗PCI 治疗方式 抗血栓、抗血小板、抗凝：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素 受体阻滞剂：美托洛尔，阿罗洛尔（减轻心肌氧耗） 硝酸酯类：消心痛，硝酸甘油（缓解心绞痛） 他汀类调酯药：辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀（调酯、稳定斑块） 药物治疗 纤溶药物：链激酶，尿激酶（溶解冠脉闭塞处已形 成的血栓，开通血管，恢复血流） 钙通道阻滞剂：硝苯地平控释片，氨氯地平，地尔 硫卓（缓解冠脉痉挛所引起的心绞