严重脓毒症与脓毒性休克治疗PPT.ppt

机械通气 对脓毒症所致ALI/ARDS患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg 推荐级别：1B 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压设置为≤30cmH2O,在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性 推荐级别：1C 有大规模试验证明，与12ml/kg相比,应用低潮气量（6ml/kg)将平台压限制在30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9% 建议若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg 原级别：B级 原级别：B级 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症 推荐级别：1C 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 推荐级别：1C 机械通气 PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用 原级别：C级 原级别：E级 机械通气 对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位 推荐级别：2C 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP) 推荐级别：1B 建议床头抬高30-45度 推荐级别：2C 肠内喂饲时不能把床头降为0度 原级别：E级 原级别：C级 04版:45度 机械通气 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用无创通气:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道。建议维持较低的气管插管阈值 推荐级别：2B 04版未涉及无创通气 严重脓毒症与脓毒性休克治疗 以循证医学为基础 2004年,全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识 这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内容进行了更新 严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高 严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后 2008GRADE分级系统 注：分级系统的改变是08版与04版最大的区别 早期复苏－1 针对确定存在组织低灌注（经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的第一时间，而不是延迟到患者入住ICU后实施 是整个治疗中必不可少的一部分 最初6小时内的复苏目标： 中心静脉压(CVP)8－12 mmHg 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg 尿量≥0.5 ml/(kg?h) 中心静脉氧饱和度(SCVO2)≥70%, 或混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65% 推荐级别：1C 原级别：B级 在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% 同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg?min)]来达到目标 早期复苏－2 推荐级别：2C 原级别：B级 诊断－1 如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误, 推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本 为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 推荐级别：1C 原级别：D级 推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶 一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法 诊断－2 推荐级别：1C 04版:超声检查可能有益 抗生素治疗－1 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 推荐在确认脓毒性休克(推荐级别:1B ) 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时(推荐级别：1D ) 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用 推荐级别：1D 原级别：E级 04版未涉及 a 推荐早期抗感染的经验疗法包括使用一种或多种覆盖潜在病原微生物(细菌