严重肺部感染诊治策略PPT.ppt

泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略 常见感染 VAP 术后腹腔感染 ICU重症患者 治疗 多粘菌素B、E：肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合？ 头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？ 联合丙球、胸腺肽 不动杆菌感染的抗菌药物选择 青霉素类： 哌拉西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 含酶抑制剂：头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 泛耐药不动杆菌感染的治疗策略 常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强 嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗 复方磺胺甲噁唑（SMZco） β 内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 哌拉西林-三唑巴坦 环丙沙星 阿米卡星（敏感率低） 常见革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌 ?-溶血性链球菌 草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌肺炎 ICU与MRSA 美国医院感染监测系统报告： 金葡菌是肺炎最常见病原菌（17%、1992-1998） 金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%） MRSA分离率高（53.5%、1999） 与前5年（1994-1998）相比，升高了40% Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 李毅, 等. ICU细菌耐药性监测. 北京医学, 2002;24(1):3-5 北京协和医院：MRSA高达87% 1. 摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30. MRSA基本特点 金黄色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）1 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1 MRSA传播是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1 MRSA的抗生素选择 明确的MRSA肺炎目标治疗 首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素） 疑似MRSA的经验治疗 取决于当地MRSA分离率和病情的轻重 ICU中MRSA分离率高达50%以上 怀疑MRSA，大多经验性使用糖肽类抗生素 Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 临床选择 万古霉素 血培养+、凝固酶阴性葡萄球菌 血清浓度高、红人综合征、肾毒性 替考拉宁 金葡菌、肠球菌 肺组织浓度高 利奈唑胺 上皮衬液浓度高、中枢感染 重症肺部感染的临床微生物学策略 定量培养对诊断HAP具有较好的敏感性和特异性 保护性标本刷（PSB ）≥103cfu/ml 肺泡灌洗液(BAL)≥104cfu/ml 达到两个目的 明确新出现的症候是否为肺炎 肺炎的病原学诊断 指南推荐的HAP短程治疗 初期经验性治疗，应尽量缩短疗程 致病菌不是铜绿假单胞菌，而且治疗反应良好，可以从14～21天缩短至7天以内（I类证据） 短疗程策略的优势 减少抗生素对病原菌的选择性压力 减少患者经济负担和住院时间 2005 ATS 严重肺部感染诊治策略 肺炎的CRX 肺炎损害的靶结构 终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 肺部感染的特点 肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因的第6 位 占各种医院感染死亡原因的首位 肺炎的发生机制 宿主防御功能降