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一例典型病例引起的思考 同济咸宁医院 朱金荣 病史简介： 患者，男，56岁胸痛20分钟患者于20分钟前在家中搬重物后出现胸骨后压榨性疼痛，无胸闷、呼吸困难既往有高血压病史10年，无糖尿病病史 这个病人将从院前急救-----急诊室处理-----院内救治-----和复苏后救治提出一系列问题，欢迎大家思考！也欢迎大家提出不同意见，有批评才有进步。病人资料在提出不同问题时，会有更新。 问题一：如果您是院前急救医生，患者下一步安排是。。。。。。，为什么？ 观点一 作为院前医生，首先是评估，胸痛可能原因、危重程度，包括心电图，无非是急性冠脉综合征、急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等可能致命的胸痛。气胸靠听诊可以基本确定或排除 ；心电图可以大致确定ACS方向，如果没有办法排除ACS 或夹层，建议止痛、吸氧、稳定血压、监测心律，并转运到医院。对于基本确证ACS , AMI的患者可以阿司匹林、肝素抗栓抗凝，硝酸甘油扩冠，甚至溶栓，根据当地条件。到医院就可以做造影检查 观点四 1、首先是根据简要的病史迅速判断可能的相关疾病，该患者首先要考虑的重症疾病有：急性心肌梗死，急性冠脉综合征，主动脉夹层，气胸，肺栓塞等。目前患者无胸闷及呼吸困难，暂不考虑气胸及肺栓塞。所以现在应让患者休息，制动，吸氧。2、其次是在做以上判断的同时，立即监测生命体征，主要是血压和心率（律），该患者既往有高血压病史多年，应该合并不同程度动脉硬化，搬重物后腹压突然增加，有导致主动脉夹层及心肌梗死的可能，但主动脉夹层多为撕裂样疼痛，但不排除夹层撕裂并影响心肌缺血，如果血压较高，首先应注意主动脉夹层，则立即给予平稳降压，如有条件，可以立即打开静脉通路，泵上硝酸酯类药物，同时给予止痛，以降低耗氧。3、立即检查心电图，如证实有心肌坏死心电图表现，则应给予抗凝，吸氧，止痛，减少心肌氧耗；如患者生命体征稳定，建议立即送入心内科。4、此时应向家属交代病情，告知目前患者可能患的疾病，患者随时有猝死可能。 答案 面对胸痛，作为院前急救医生，首先要对病人进行预检分诊：1级：濒危病人休克----脉搏无法触及呼吸心跳骤停抽搐2级：危重病人收缩压＜90mmhg血压不对称-----您随时携带的电子血压计应该双侧测量疼痛评分＞7/10压榨性疼痛心血管病史3级：急诊病人疼痛评分＞5/10外伤4级：非急诊病人压痛肋间痛-------法国危重病人分诊指南，2013.5 很明显，该患者为2级危重病人决策参考：所有非创伤性胸痛首先考虑心源性！该患者很典型：明显的诱因：劳累明显的危险因素：高血压病史如果有条件，立即完成12导联心电图ACC/AHA guidelines for the management of patients ST-elevation myocardial infarction-executive summary处理：硝酸甘油1片，含服 问题二：已经给予硝酸甘油1片含服，上救护车，5分钟后症状未缓解，还可以给予哪些治疗？应注意什么？ 观点一 硝酸甘油含服后1-2分钟起效，5分钟达高峰，持续10-30分钟，本例含服5分钟后胸痛症状未缓解，可排除心绞痛而考虑AMI。对于急性心肌梗死，不主张反复含服硝酸甘油，而推荐静脉应用硝酸脂类药物，应用越早效果越好。专家建议，硝酸脂类药物仅适用于胸痛和伴有充血性心衰的AMI患者，除此之外，不主张常规使用硝酸脂类药物。对于下壁、后壁和右室等因RCA阻塞引起的AMI患者，应慎重使用，甚至禁用 观点二 由于是院前急救，条件有限，含服硝酸甘油有症状未缓解，考虑就是AMI了，这种情况我会首先会家属说话明情况（往死里说，基本就是在转送过程中随时会挂掉）并签字，然后就是平卧、吸氧、监护、开放静脉通道（我们急救车上没有硝酸甘油针剂、阿司匹林、更没有氯吡格雷）、杜冷丁肌注（车上没有备吗啡），快速转运。但是是很不幸，我碰到了两个AMI的在转运过程中出现剧烈呕吐（肌注胃复安没有效果），呕吐完了人也没有了，后面除颤、肾上腺素、呼吸机等等都上了也回天乏术。不知道各位高手碰到此类情况有何高招？望不吝赐教！谢谢！ 关于两个AMI病人，在转运途中出现剧烈呕吐，胃复安抗吐无效，且呕吐结束后发生猝死的问题，个人认为，对于此类患者重在及早防范和及早期干预治疗，尤其是要明白AMI患者发生剧烈呕吐的真正原因，并对因治疗。也就是说，对于AMI患者剧烈呕吐的原因，不但要知其然，更要知其所以然。AMI患者发生剧烈呕吐的原因，大致有以下几种可能：一是，下壁AMI坏死心肌刺激迷走神经而使迷走神经兴奋性增高引起反射性呕吐，剧烈的呕吐可提示心肌坏死范围广，面积大，病情重，危险性大，预后差，发生心源性猝死的概率高。遇到此类患