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主动脉夹层的超声学诊断 沈阳四院 心内科 姜镇 主动脉夹层（AD） 主动脉夹层(aortic dissection，AD)是起病急骤、进展迅 速、病死率高的急性主动脉疾病。AD始发于主动脉内膜和中层撕裂形成内膜撕裂口，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变至中层，将中层分离并形成夹层。 内膜撕裂口的存在是诊断AD的先决条件，漂浮内膜片是AD的主要特征。 主动脉夹层（AD） 目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CT和MRI，但在以下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断： 1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被发现，容易被误诊为DeBakeyⅢ型主动脉夹层； 2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴附壁血栓形成相混淆； 3)一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。 超声技术 1. 经胸对比增强超声心动图(CE-TTE) 2. 实时经食管超声心动图(TEE) 3. 血管内超声(IVUS) 经食道超声 从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组织等结构对超声波的反射。 由于AD患者病情危重，且TEE属于半有创性检查，多在麻醉状态下进行操作。 二维经食管超声心动图 三维经食管超声心动图 二维经食道超声 优点： · 由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损程度、主动脉窦部及冠状动脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流动力学变化等重要临床信息； · 术中2D-TEE还能即刻评价AD累及主动脉根部术后是否存在冠状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况； 二维经食道超声 缺点： · 盲区：因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管相隔，2D-TEE很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。 · 由于大多数AD撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，2D-TEE只能显示内膜片呈线样断裂。 三维经食道超声 · 3D-TEE以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对AD病变累及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。 · 除了具有2D-TEE的上述诊断能力外 · 3D-TEE能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动； · 相比2D-TEE对于撕裂口的线样显示，3D-TEE能重建撕裂口的真实三维形态，有助于准确测量撕裂口参数。 · 3D-TEE还对AD术后持续存在的假腔的形态三维重建，有利于疗效的动态随访。 血管内超声 血管内超声(IVUS)显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅能显示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和生理变化的了解。 血管内超声 ②鉴别真假腔； 所有真腔的外侧壁都显示3层超声结构：高回声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁仅显示一高同声层。 ①对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为100％； 血管内超声 ③IVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因 主动脉夹层导致内脏动脉缺血的两种机制： 1)静态狭窄——夹层累及内脏动脉的开口。 可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。 2)动态狭窄——因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖内脏动脉的开口。 可在IVUS定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血管内支架术来解决。 血管内超声 ④球囊开窗术 是改善内脏和下肢供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面仍是一有效的方法。 IVUS在AD患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等并发症的发生。 血管内超声 ⑤支架术 可根据IVUS测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助IVUS将内支架准确地释放于真腔内。 血管内超声 现状： IVUS为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主动脉夹层的患者，一般首选CT或MRI进行诊断。对需行外科治疗的患者必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行DSA检查。如果造影仍不能确定，可选用IVUS。 总结 近年来超声新技术在AD的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其中CE-TTE和实时三维经食管超声在诊断AD方面各有自己独特的优缺点，而IVUS在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗AD方面有不可替代的优势。 谢谢!