医疗与护理文件记录1PPT.ppt

复习 1、死亡过程的分期 2、临终病人心理反应包括哪几个阶段？ 第十七章 医疗与护理文件记录 学习内容 1、概述 2、体温单的绘制 学习目标 ★掌握： 1、医疗与护理文件的记录原则 ★ 2、体温单的绘制 ★熟悉：医疗与护理文件记录的保管 ★了解：医疗与护理文件记录的意义 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录 三.记录的保管 门诊病历：由病人保管 住院病历：由医院保管 1.规定地点放置，记录和使用后及时放回原处； 2.病历应保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失； 3.病人及家属不得随意翻阅、携出，有权利复印：体温单、医嘱单、护理记录单； 4.出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档保存； 5.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。 要 求 放置位置 病历夹 护士办公室 病案室 病历车 四、住院、出院后病历排列顺序 体温单（倒排） 医嘱单（倒排） 入院记录 诊疗计划 完全病历 病程记录 手术记录 会诊记录 会诊单 药物记录单 各种检验和检查报告单 告知书 护理病历 护理记录单 住院病历首页 住院证 门诊或急诊病历 住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院记录 诊疗计划 完全病历 病程记录 手术记录 会诊记录 会诊单 药物记录单 各种检验和检查报告单 告知书 护理病历 护理记录单 医嘱单（顺排） 体温单（顺排） 各种费用清单 门诊病历 第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单 护理记录单 病室交班报告 护理病历 内容： 体 温 单 ? 目的：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压 及其它情况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等 ? 位置：为便于查阅，在住院期间放在病案的首页 书写：通常用蓝、红色钢笔书写、用红蓝铅笔绘制曲线 体温单内容 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项 眉 栏 底栏 时间、体温、脉搏、呼吸 42－40℃栏 认识体温单 填写眉栏项目 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 如果是出现转月填写月-日 每一页第一天必须有年月日 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 手术 2 3 手术 2 体温单绘制 4 1 1/4 二、40－42℃ 栏 记录内容： 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。 要 求： 用红色钢笔书写 记录时间具体到分钟 转 外 科 手 术 九 外 六 出 院 十 四 时 出 入 院 九 时 三 十 五 分 分 死 亡 二 时 三 十 二 时 回 室 十 时 十 时 42℃ 占两格 40℃ 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 体温单绘制 体温的绘制 ④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用　表示 体温单绘制 120/39℃ 100/38℃ 80/37℃ 60/36℃ 40/35℃ ? ? 重复测试 物理降温 体温中断 体温不升 ? ? ● 体温的绘制与要求 ? ? v 每格0.2℃ ○ ? ? ? 120/39℃ 100/38℃ 80/37℃ 60/36℃ 40/35℃ （三）2.脉搏的绘制 ? 呼吸的绘制 记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。 18 18 18 20 22 如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录 A A A 体温单绘制 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 体温单绘制 大、小便的记录 大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内 ⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。 ﹢ 0 ＊ ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。 1 2 0 ＊ ﹢ 1，1/E 体温单绘制 * *