医院感染管理SOP的制订与实施 2014-10-22PPT.pptVIP

SOP编写步骤 审核、定稿 将修订的SOP报告给医院感染管理委员会进行审核后定稿，由法人审批签字后实施 修订 根据讨论意见，不完善的地方，加以修订 SOP编写步骤 试运行 相关部门通过试运行实践，来检验SOP的合理性和可操作性 SOP编写步骤 更新（定期修订） 随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论 SOP在感染控制的实施过程中，有新的需求或实践发现新的干预证据，需要改变操作方法或流程时，就需要更新 国家、行业和地方的标准不断更新 SOP的实施与管理 宣传培训 严格执行 督察评估 持续改进 SOP的实施与管理 宣传培训 宣传教育的目地在于改变人的行为，但良好行为的形成不是一朝一夕的事 不断强化，提高认知程度与学识水平 SOP的实施与管理 严格执行 落实SOP，实现感染规范化管理 在实践中总结，在实践中寻找差距 用SOP指导每个人的行动，让SOP变成行为 SOP的实施与管理 督察评估： 日常督察SOP的落实情况，通过督察发现不足，通过督察评估SOP是否可行 定期进行阶段性回顾，并将回顾结果纳入SOP的更新内容 SOP的实施与管理 持续改进 发现问题及时记录并反馈给管理部门，根据问题及时更新修订SOP 让感染控制的SOP成为医院感染规范化管理的基础 医院感染管理SOP包含的基本项目 管理制度 医院感染委员会组成、职责及会议制度 医院感染管理部门组成及职责 医院感染培训制度 医院感染管理标准操作规程制订与实施 医院感染管理办公室 2014年10月 主要内容 什么是SOP？ 标准作业规程或标准操作规范（Standard Operation Procedure,SOP） 组织内部自行撰写的一种工作准则 将某一件事以文件的形式、统一的格式描述出来 标准操作步骤和要求 执行人员的操作指南，监督人员的检查依据 为什么要用SOP管理？ 长期经验的积累和优化 避免技术因人员流动而流失 新人培训后快速掌握先进技术 根据标准，易于追查不良产品的原因 规范化管理，节约管理成本 为什么要制订和实施SOP？ 完成各项诊疗操作的需要 不能各行其事 必须规范各项操作程序，如护理操作手册，医师诊疗操作手册等 需要建立科学、规范的工作流程 为什么要制订和实施SOP？ 临床试验的需要 为确保试验结果质量，如临床队列研究 确保研究资料真实可靠 努力消除各种因素对试验结果的影响 尽可能降低临床试验的误差和偏差 为什么要制订和实施SOP 医院感染控制的需要 临床医务人员如何进行感染病例的报告？ 医院感染专职人员如何进行感染高危因素监测？ 普通手卫生和外科手卫生流程？ 耐药菌患者如何进行隔离治疗？ 职业暴露后的处理流程？ 工作内容和范围越来越广泛 为什么要制订和实施SOP 提高工作效率，减少失误 由于工作人员不同的成长经历、性格、学识和经验，决定了做事情的方式和步骤各不相同。即使做事的方式和步骤相同，但做每件事的标准和度仍会有一些差异 必须将细节进行量化和规范 ，如什么时候需要执行手卫生、如何进行 SOP制订的原则 标准化 就是最优化，是通过不同流程、不同方法的反复比较，经过不断实践积累和总结出来的操作程序。 手卫生SOP 手卫生揉搓6步，至少揉搓15秒 SOP制订的原则 科学性 以循证医学为基础，作到证据充分 CRBSI预防的SOP ---证据明确：使用浓度超过0.5%的氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒，置管时使用最大防护屏障。 ---证据缺乏：定期进行导管更换 SOP制订的原则 证据充分 预防VAP的SOP ---证据明确：头部抬高位护理、经口腔插管 ---证据缺乏：所有病人进行消化道去污染，每48或72小时更换呼吸机管道。 预防SSI的SOP： ---证据明确：术前即刻备皮，不要使用剃刀，以防皮肤划伤；术前2小时之内使用抗菌药物。 ---证据缺乏：术后使用抗菌药物大于24或48小时。 SOP制订的原则 规范化 量化：预防VAP床头抬高30-45°；应常规进行气管导管气囊压力监测，气囊压力应保持在25cmH2O左右。 细化：管路上的集水杯应保持最低位；口腔护理4-6小时一次。 SOP制订的原则 流程化 从开始到结束，有详细的实施步骤，环环相扣，实现流水作业 最好有流程图 SOP制订的原则 可读性和可操作性 通俗易懂，语言简明，意思表达准确 技术和行为改变难度不大，努力可达到 考虑当前条件可实现 医院财力能支持，成本效益良好 SOP制订的程序 编写前的准备 编写者要了解国内外感染控制的要求和证据； 了解相关的流程和标准； 与相关部门协调讨论； 参考较成熟的SOP样本或同行的做法。 SOP制订的程序 编写组成员的选择 一线工作人员，有工作经验或相关领域的操作能手； 有一定写作基础，文笔好； 具备很好的沟通能力； 保证专门的编写时