南方医吴汉森课件(运用PDCA管理方法,推进三甲复审工作)PPT.pptVIP

运用PDCA管理方法 推进三甲复审工作;第一部分 三甲复审历程回顾 第二部分 三甲复审工作推进 第三部分 持续改进案例分享 第四部分 医院评审申报指南 第五部分 三甲复审工作收获;第一部分 三甲复审历程回顾;;;成立医院三甲复审工作指挥部 成立医院三甲复审办公室 组建医院复审联络员队伍 成立医院内审组; 院长 书记;认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感、危机感 勇于面对，树立三甲复审必过的斗志和信心 讲究方法，切实形成三甲复审的合力;; 精心解读分析标准 由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审细则637条标准进行解读 “5 whys”分析法查找根因 统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到什么程度;制作工作甘特图：做到“3W1H”;（四）完善规章制度;规章制度中的“PDCA”;（五）强化教育培训; 手术患者管理 非计划再次手术 医院会诊管理 “特殊管理药品”管理 特殊使用抗菌药物管理 多重耐药菌感染的防控 临床危急值 优质护理服务管理 …… ;开展全院CPR急救培训，覆盖医护技、 管理工勤岗位等4000多名员工 ;;（一）建立质量管理机制——管理体系;;;;感染控制强化质量月— 感染控制，你我共提高;（三）打造学习与培训的信息平台：医务百科;医 务 百 科;医 务 百 科;医 务 百 科;医 务 百 科;落实院长查房制度 开展内审工作 邀请专家指导 接受预复审 ;值班院领导; 开展42次多部门联合下科室检查 组织5个内审组，用时1周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审; 内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实;3.邀请专家指导;2015年7月27、28日 通过广东省卫生计生委三甲预复审;;A：处理阶段; 48个核心条款标准全部按照PDCA的管理理念严格执行，并且制作《核心条款执行情况》汇编，写明医院对核心条款标准的理解与执行情况： 管理制度、流程与机制 科室自查和职能部门监督与管理情况 持续改进与成效;以执行“对临床各科室出院患者平均住院日有明确的要求”条款为例;第三部分 持续改进案例分享;;3.拓展危急值报告范围（检验、病理、医 学影像、电生理检查、内镜、血药浓度检测）;4.定期监控医技部门危急值报告率及报告及时率;6. 持续改进效果：漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为0; 临床科室15分钟网络确认率逐渐上升并维持较高水平; 危急值及时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降;1.2012年制定专门的制度及流程;5. 职能部门及时将监控情况反馈给科室 ;6. 每月反馈病例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施;7. 持续改进取得显著成效;7. 持续改进取得显著成效;第四部分 医院复审申报指南 ;（一）三甲复审工作流程;（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）;（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）; 4.完成与“医院质量监测系统（）”的系统对接工作，实现基本数据自动上报。（《卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知》（卫办医管函〔2013〕205号））。 ;（三）现场备检材料（提交评审专家组）;（三）现场备检材料（提交评审专家组）; 2.专项资料 （5）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、报告、考核标准、档案，有关的合同、协议等； （6）其它与医院评审相关的资料。 上述材料应当建立资料目录清单，可按照材料在《三级医院评审标准实施细则（2011版）》中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看。 ;（四）院长汇报（PPT）模板;（五）医院质量管理与改进追踪会;（五）医院质量管理与改进追踪会; 3.拟定主题（实例） （1）院长／党委书记／副院长一质量管理体系 （2）后勤副院长（分管院长）一风险识别与管理、应急预案如何制定？讲解脆弱性分析。 （3）科主任一一科室质量持续改进（科主任，可举例） （4）持续质量改进案例QCC（科护士长或院感主任） （5）讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析） ;（六）复审日程安排;第五部分 三甲复审工作收获 ;*;;;