危重患者的病情观察和护理【PPT-精品】PPT.ppt

危重患者的病情观察和护理;病情观察的意义及对护士的要求;要做到五勤;什么是危重病？;听诊;触诊;叩诊;嗅诊;病情观察的内容; 1、一般情况;常见的典型面容;常见的几种典型面容;体位;皮肤和粘膜;呕吐物和排泄物;二、生命体征的观察;a、体温：大于40度小于35度都提示病情严重 b、脉搏：少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短 ，均说明病情有变化。 c、呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有关呼吸困难，呼吸道梗阻等。 d、血压：若舒张压持续高于95mHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低，均为异常的表现。 ; 三、意识的观察;1、嗜睡 是轻质的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 2、意识模糊 程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答语简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3、昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后带非所问，且很快又入睡。 4、昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的型号。 按其程度可分为：①浅昏迷②深昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全省肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁;;格拉斯哥计分表（GCS）;四、瞳孔观察;五、心理状态的观察;六、特殊检查或药物治疗的观察;危重患者的护理;（一）危重患者的病情监测;（二）、保持呼吸道通畅;（三）加强临床基础护理;压疮的预防措施;压疮危险因素动态评分及措施;。 （二）协助活动病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2-3次，轮流将患者的肢体进行伸屈，内敛、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，恢复功能，预防肌肉萎缩，关节僵直，静脉血栓形成和定下垂的发生。 （三）补充营养和水分提供足够营养和水分，进食高热量、高维生素、高蛋白饮食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。 （四）维持排泄功能：协助患者大小便，保留尿管的患者，应多饮水，每日2000ml，每日用稀碘状消毒尿道 ，保持患者大便通畅，每日顺时针按摩腹部，方法：由右下至右上→横→左下，多食香蕉，苹果、梨子，绿色蔬菜等，防治便秘，记录24小时尿量。 ;补充营养和水分;1、一般情况;呕吐物的观察; 2.生命体征; 3.意识;格拉斯评分法(GCS);GCS评分表; 4.瞳孔; 5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h为少尿，＜ 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心静脉压 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况 CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时 正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O 测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，继续输液。; 注意事项： 为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量； 机械通气的病人应脱机十秒再读数值； 每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量； 若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10~15min后再行测量 测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅 测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化 ;CVP临床意义;;如何判断呼吸、心跳停止;二、危重病人的管道护理;1.中心静脉导管的护理;2.人工气道患者的管理;每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角 观察症状和体征变化，及时发现并发症 ⑵气管切开的护理要点： 妥善固定导管，防止意外拔管 适时吸痰，保持气道通畅 每天更换固定带，每4~ 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥 观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物 观察患者症状和体征变化 ; ⑶机械通气病人湿化效果判断： 湿化满意：痰