东京医科歯科大学生体材料工学研究所规则案.DOCVIP

別紙様式２－１ 　　　　　　　　　　遺伝子解析研究実施計画書 受付番号 研究責任者氏名 研究責任者所属?職 研究題目 研究遂行者（遺伝子解析研究責任者及び遺伝子解析実施者） 氏 　名 所　 属 職 責任者?実施者の別 役 割 分 担 研究補助者（研究を補助して実施する者、大学院生を含む） 研究期間 遺伝子解析研究に関する倫理審査委員会承認後?　　　　年　月　日 研究目的（研究期間中に何をどこまで明らかにしようとするのかを記入） 【研究の背景】 【背景を踏まえた研究目的?新規性】 研究方法（研究対象とする遺伝子の内容、試料提供者を選ぶ方針、基準を含む） 【実施手順?方法】 この研究に関連した経験?実績とその対応 研究に要する費用種別（経費区分を選択し□に印を付け、（）内を記載してください。） □運営費　□受託?共同研究費　□受託事業費（番号?研究代表者）　 □補助金（文部科?厚生科?COE）（番号?課題名?研究代表者） 寄付金（番号、主任研究者）　□その他（具体的に記載） 起こりうる利害の衝突および研究者等の関連組織との関わり（利益相反） 利益相反自己申告書の提出　□提出済　□未提出 　　　　　　　→　未提出の場合には提出時期を記載してください。（　　　年　　月までに提出予定） 予想される成果およびその社会的な意義 被験者に対する配慮 【予想される被験者への危険や不利益】 【危険や不利益に対する対応】 【補償の有無、ある場合はその内容】 ※被験者への説明文書及び同意文書を添付すること 個人識別情報を含む情報の保護方法 提供を受けようとする試料等の種類と量 共同研究機関の名称（あらかじめ特定できない場合は、その理由及び将来参加が予想される共同研究機関の類型） インフォームドコンセントのための説明者に関する事項（あらかじめ特定できない場合は、その理由及び予想される類型） 説明者の所属?職?氏名 説明事項 説明書添付 試料採取責任者の所属?職?氏名 個人識別情報管理者の所属?職?氏名及び管理補助者氏名 管　理　者：東京医科歯科大学　医学部附属病院長 管理補助者：（研究遂行者以外） 解析結果を知る権利に関する事項及び遺伝カウンセリングの必要性の有無 （※必要な場合にはその体制） 【解析結果を知る権利】 【遺伝カウンセリング】 　必要性の有無　□有　□無 　体制：被験者が希望すれば、遺伝子診療外来（臨床遺伝専門医　吉田雅幸）を紹介する 代諾者への説明を予定している場合に関する事項（認知症など本人が意思決定できない疾患患者、未成年者又は死者等由来試料を用いる場合） 説明が本人ではなく代諾者である理由 試料等が研究のために必要な理由 代諾者の選定に関する基本的な考え方 既採取試料等を研究に用いる場合に関する事項 試料等の提供を受けた時の　同意の有無 同意の内容又は範囲 同意がない場合の研究の　　必要性 試料等又はそこから得られた遺伝情報を外部に提供する場合に関する事項 提供の必要性 提供先の機関名 提供先で行う匿名化の方法 提供先における責任者の氏名 提供先における研究内容 提供先における責任体制 提供先との予定する契約内容 試料等の保存に関する事項 研究期間中の保存方法 研究期間終了後の保存の　　有無?必要性?方法 細胞?遺伝子?組織バンクに試料等の寄託を予定する場合に関する事項 バンクの運営機関名 バンクの責任者氏名 試料等の匿名化の方法 試料等の廃棄に関する事項 廃棄の方法 試料等の匿名化の方法