肩难产的紧急处理 张孝平.pptVIP

5、E-Enter——进入旋肩（旋肩三步曲） 旋肩操作图 反向旋肩操作图  　 娩后肩还是内旋转？ R-Remove(娩后肩） 手进入阴道正确的操作方法 手进入阴道错误的操作方法 * 肩难产的紧急处理中国五冶医院妇产科 张孝平 Contents 肩难产的定义  　 几种不同形式的肩难产 胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。 胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。 由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的肩难产。 当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。  　 肩难产的危险因素 肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿 母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。骨盆解剖异常。 产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露 阴道器械助产。 肩难产的真实发生率 出生体重（g） 肩难产/非糖尿病患者/自然分娩 肩难产/糖尿病患者 肩难产/糖尿病患者/产钳、胎吸助产 2500-4000 1% -- -- 4000-4250 5% 8% 12% 4250-4500 10% 12% 17% 4500-4750 15% 20% 27% 4750-5000 20% 24% 35%  　 如何理解危险因素 肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值 体重？——大多数4500g，并没出现肩难产 50％的肩难产发生在出生体重4000g 不容忽视——临床估计胎儿体重不可靠 对于巨大儿的敏感性只有60％  　 肩难产相关问题 新生儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤 1998年的一项报告中：39例严重肩难产病例中，15个遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间是10.6分钟，但是24个没有遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间只有4.3分钟.  　 肩难产相关问题 产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP） 在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。 臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80％）——Erb’s麻痹，也可由C8-T1损伤（20％）——Klumpke麻痹，而95％的Erb’s麻痹60％Klumpke麻痹瘫痪病例，三个月或一年会恢复。 4-15％的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍 在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。  　 肩难产相关问题 有10%的肩难产会发生以下损伤: 肱骨骨折 锁骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤  　 肩难产相关问题 产后出血(11%) 会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.8%) 软组织损伤 子宫破裂 耻骨联合分离  　 案例回顾 案例一： 产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周 待产 LOA. 估计胎儿体重3900g，于2010-05-23 09:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分娩后确诊为妊娠期糖尿病。 案例二： 产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周 早产 LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病 B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-05 22:19在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。 案例二： 产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5 临产 LOA。 于2013-06-29 19:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。 如何预防肩难产 胎头娩出后等待至少1分钟（1-2次宫缩），让胎肩自行娩出 等待胎头自然复位，胎肩自然完成旋转 不要忽视人为造成的肩难产： 禁止胎头娩出就立即下压拉胎肩 禁止拉胎肩同时加腹压 禁止侧压胎肩——即用力压肩，使胎儿头颈倾斜是最危险的动作 适当放宽剖腹产指征  　 识别肩难产 助产时常规关注以下情况： 娩头困难：面部和下颚的分娩有困难 龟缩征：胎头持续固定在外阴处甚至 回缩 胎儿复位失败，胎肩下降失败 常规方法不能娩出胎儿 龟缩征 肩难产的处理流程 目的 增大骨性骨盆的功能尺寸 减小胎儿的双肩经 改变双肩经与骨性骨盆的相对位置 操作顺序不一定要口诀次序 有效合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的双肩才是成功的关键 每项操作的时间30-60秒