2014.12病历缺陷及整改措施.pptVIP

主诉与现病史 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述 现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 2014年12月病历缺陷整改措施 病案是对疾病诊断治疗的如实记录, 是医 学科学的档案资料, 它能反映医疗技术和医疗管理水平, 它对医院的医疗,教学, 科研, 管理具有重要的使用价值, 而且是医疗保险及法律纠纷的重要凭证及证据,所以病案质量的管理工作是医疗质量管理的重要环节。为了提高病案质量, 对我院2014年12月病案进行质量检查, 现就存在的质量缺陷分析如下, 并提出改进措施 发现问题 病历移交：病人出院