e7萍-儿童社区获得性肺炎(CAP)诊治进展.ppt

欢迎各位光临儿科 指导工作;儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊 治 进 展; 1 、 肺炎分类的演变;1 、 肺炎分类的演变 ;其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改变，即：在门诊就诊患儿中、在呼吸系统疾病中、在住院所占床位中、在危重患儿中、在死亡病种中都占第一位。 因此，为提高肺炎患儿治愈率、降低病死率，临床医生应掌握患儿所患肺炎的类型、病原学、病情轻重程度及病程，才能作出关于肺炎的正确诊断、恰当的 治疗和预后的判断。 ;临床应用中感到，若能用一简明的分类方法，既能涵盖上述各项内容， 又有利于诊断与治疗的分类 方法，是儿科医生多年来探 索的问题。 ;2、CAP的概念与诊断 ;CAP的临床诊断，根据发热、咳嗽与呼吸困难等急性呼吸道症状与胸部X线肺实质浸润影可作出肺炎诊断。 但应特别注意，婴幼儿肺炎与支气管炎有时难以根据临床症状与体征区分。 ;当前国内尚无儿童C A P诊断标准。1999年中华医学会呼吸病学分会制定了成人C A P诊断和治疗指南（草案），可作为诊断儿童C A P的参考，其诊断依据如下： ; （1）新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重（可出现脓性痰），伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）湿性啰音； (4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； （5）胸部X线检查肺纹理增强，有气肿伴小片状阴影、斑片状浸润影或 间质改变，伴或不伴胸腔积液。 ;上述1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润，肺血管炎等可临床诊断CAP。 ;而多数患儿有发热，体温可高达39~40℃，甚至可出现热惊厥；但在新生儿、小婴儿、营养不良与低出生体重儿可不发热。 在呼吸系统体征上，儿童较成人更明显。 WHO用咳嗽、呼吸困难作为儿童肺炎入选标准，同时还要求记录呼吸次数、观察胸部凹陷判定是否发生肺炎。 ;呼吸急促是指： （1）＜2个月患儿呼吸≥ 60/min;~12个月患儿呼吸≥50/min;~4岁患儿呼吸≥40/min。 （2）出现鼻翼扇动、口吐沫、口周发绀与三凹征。 （3）肺部呼吸音粗糙、湿啰音以中、小水泡音显著，有的须在哭叫后深吸气末才能听到细小水泡音，而肺实变体征少见。 ;1 、 肺炎分类的演变;3、儿童CAP的常见病原菌 ;患儿年龄是判定CAP病原菌的主要因素 病毒是2~3岁以下婴幼儿CAP最常见的病原，单纯病毒感染占儿童CAP病原14%~35%，随年龄增长而减少，病毒病原的重要性在发达国家和地区更为突出，也是儿童CAP病原学有别于成人的重要一点。 细菌是儿童CAP的又一重要病原，其中肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终，肠杆菌属、B组链球菌、金黄色葡萄球菌主要发生在6个月尤3个月以内的婴儿，而流感嗜血杆菌（主要是b型）好发于3个月至5岁年龄组。 ;对学龄前儿童，如果肺炎伴有喘鸣，则原发性细菌性肺炎的可能性很小。 肺炎支原体、肺炎衣原体作为CAP重要病原随儿童年龄增长而增加，多见于5岁以上儿童。 文献报道儿童CAP混合感染率8%~40%。 ;市儿童医院资料显示混合感染率26.6%，而1岁以下年龄组达37.6%。 婴幼儿混合感染多为原发病毒性CAP继发细菌感染，而年长儿多为细菌性CAP，继则发生肺炎支原体或肺炎衣原体感染。 ;综上所述，CAP常见的病原体： 为细菌、非典型病原体与病毒 具体概括为“四菌、三体加病毒” 四菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，少数为金黄色葡萄球菌； 三体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体； 病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒。 ;1 、 肺炎分类的演变;4、抗生素的规范使用 ; 1.时间依赖性杀菌药物: 杀菌作用主要取决于血药浓度超过MIC的时间（T＞MIC） 一般用T＞MIC%来表示，即血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，这类的药物有β-内酰胺类、克林霉素和大环内酯类（红霉素、克拉霉素）、四环素、链霉素、万古霉素等 这类药物T＞MIC在30%~40%或以上方起效，而保证有效细菌清除需T＞MIC在40%~50%或以上。 ;所以青霉素及头孢菌素类（包括红霉素等），合理的应用方案应该是一日量分成3~4次（q6h~q8h）使用方可达到满意疗效。 而目前许多单位尤其是门诊治疗的CAP患儿往往每天1次用药（病房患儿每天2次用药），都不符合药代动力学，是导致疗效差的重要原因之一。 ; 2.浓度依赖性杀菌药物: 这类药物有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大，24h AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC或峰浓度/MI