HAP、VAP 的治疗进展.ppt

　;;;2009 年卫生部细菌耐药监测结果;浙江省 2010 年细菌耐药监测结果; 浙医二院中心 ICU 核心菌 “定植感染金字塔” 图 （VAP）;我国 HAP/VAP 发生率和病死率;耐药菌感染显著增加患者死亡率;我国呈现人口老龄化趋势;不同病情程度其抗生素治疗费用和治疗天数等差别很少，缺少分层和区别处理，反映出治疗不规范；联合用药比较混乱，有些组合极不合理； 需要加强指南普及教育和执行力度的检查； G-杆菌分离率高，吸入性肺炎比例高，阳、阴、厌混合感染的比例高，耐药性高。但是大量耐药GNB，特别是非发酵菌被选择出来，表明老年人肺炎治疗需要更多地实施抗生素应用策略。 ;致病菌;;社区呼吸道感染常见致病菌耐药率;产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性菌检出率上升;我国 HAP、VAP 流行病学变化; 二、HAP、VAP 抗生素选择要点; 重症感染抗生素治疗策略考虑;Mortality of disease state;初始抗生素治疗不恰当增加死亡率;;病死率;哪些患者能够从中受益？;重症肺炎诊断标准 我国 2007 CAP指南 ;重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义;;;SSBL（ESBL＋AmpC）发生率;;MDR 菌株感染增加血流感染患者21天死亡风险;三代头孢菌素 +++ +++ 头孢吡肟 ++ – 喹诺酮类 +/– +/– 哌拉西林/他唑巴坦 +/– ++ 碳青霉烯类 – –;2010 年 14 家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（%）;2010 年 14 家医院 5529 株克雷伯菌属耐药率（%）;抗菌药物; 四、HAP/VAP-非发酵菌-亚胺培南;鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感性与酶抑制剂相当;亚胺培南肺组织穿透力强;选用强效杀菌剂、优秀PK/PD、组织浓度高;根据5000例患者的药代动力学资料和Mystic Surveillance研究的MIC值(由Sentrydata 2002审核)，采用蒙特卡罗(Monte Carlo)模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围(% t MIC) 引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌;Novelli A, et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (5): 539-549.;体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，1h杀菌活性达98.2%;常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂;不动杆菌感染治疗：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯;;亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎;联合治疗显著提高 MDR 致病菌感染 HAP 的临床疗效;铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类;铜绿假单胞菌：亚胺培南+磷霉素;;鲍曼不动杆菌：亚胺培南+舒巴坦;亚胺培南与舒巴坦联合作用最强;死亡率 (%);Hsueh PR, et al. Unpublished data;联合治疗方案; 五、重症感染的指南与实践;碳青霉烯类在 CAP 和 HAP 治疗指南中的推荐;疾病严重程度;亚胺培南治疗 HAP 具有良好安全性;重症感染执行初始治疗的时间要求; 耐药菌株存活 ;Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3510–3515;有效抗生素给药启动时间与死亡率;延误起始治疗的原因;矛盾 ?！;Kollef. Critical Care 2001, 5:189–195.;临床反应良好的起始适当治疗 确定致病菌，并了解其敏感性； 根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案 根据患者病情改善的情况和自身因素，对起始的治疗方案是否进行调整作出判断;VAP中的降阶梯;降阶梯策略的实际效果;降阶梯在临床实践中的应用;恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14~21d缩短至7~10d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗???应通常抗生素治疗 使用抗生素治疗 6 天内出现： 体温≤ 38.3 ℃ 白细胞≤ 10×109/L PaO2/FiO2 比值 ≥ 250 在确保疗效的前提下，尽可能 缩短疗程。;重症感染抗生素治疗策略的实践;;小 结; 碳青霉烯类