冠心病诊治处方072706.pptVIP

（二）、掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊为冠心病，年轻者断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点： 冠心病诊断、治疗举例  分析及其常用原则 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 例 1 患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。 劳累后\生气诱发，几秒-40分钟/次， 部位不定，伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛， 按摩或叹气减轻。 ECG多导T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV, 无动态性改变。 平板运动试验阴性（-）。 否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心 病家族史。已闭经1年。 入院查体：血压130/80 mmHg，HR 92 bpm,心、肺（--）。 ECG非特异ST-T改变：多导T倒或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变。 查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.0 mmol/L。 血ALT、Cr及T3T4Tsh均正常。 诊断：胸痛待查，植物神经功能失调？更年期综合症？ 经对症6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作， 故行冠状动脉造影检查未发现异常。 治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg, Qd；通心络3#，Tid；芬那露0.2, Tid ； （2）健康教育，消除顾虑；（3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。 经3个月后，胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm，ECG:V1-V4T倒置减轻，余无异常，出院随访。 分析：（1）患者中年女性、胸痛不典型，平板运动（-），无CHD危险因素，不考虑冠心病。 （2）患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。 （3）植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。 体检：BP 150/100mmHg、HR 88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV。 腰围 92cm ，BMI 26.3kg/m2，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%。 血脂：血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG170 mg/dL (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA520 umol/L。 诊断： 冠心病，劳力性心绞痛； 高血压3级，极高危患者； 代谢综合征。 治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛尔5mg Qd, 海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid。 配合改善生活方式。 1周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次/分，BMI 25.3kg/m2，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖 7.0 mmol/L。 4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。 血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。 冠状动脉造影检查发现: LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。 分析： （1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。 （2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价： 缺血的“罪犯血管”为: LAD， 缺血程度和耐受性， 缺血阈值：Bruce2级。 分析： （3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（2.6 mmol/L），其次使TG （1.7 mmol/L）和HDL-C （1.03 mmol/L）全面达标。 （4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标。 （5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。 分析： （6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险； 硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。 （7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，