危重病人的优化抗菌治疗进展.ppt

CMSS（2003～2004）:总 结 所有肠杆菌科细菌： 碳青霉烯类保持非常高的敏感率（99％） 美罗培南的MIC分布比亚胺培南低4-16倍。 Chin J Lab Med, December 2005, Vol 28 , No. 12 绿脓假单胞菌： 只有美罗培南敏感率超过80％（84.0%） 明显优于亚胺培南(72.5%) 鲍曼不动杆菌： 碳青霉烯类敏感性仍为最高 洋葱伯克霍尔德菌： 美罗培南敏感性最强 ， 亚胺培南最弱 产ESBL 细菌感染的危险因素 Prospective observational study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% nosocomial, 43.5% in ICU with ESBL’s ESBLs危险因素:先期使用氧亚氨基β-内酰胺类抗菌药物(过去14天内使用2 d) (OR= 3.9). 没有ESBL危险：碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 其它危险因素: TPN, 肾功衰竭,烧伤 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32. VAP细菌学:抗菌药物使用与耐药菌感染的关系 135 次VAP, 57% 由于潜在耐药革兰阳性或阴性菌所致 55% 年感染, 31% 只有革兰阳性菌, 42% 只有革兰阴性菌 分为4组 :MV 时间( or 7 days), 先期抗菌药物 如MV 7 d, 先期没有用抗菌药物(n=22),无MDR细菌 如MV 7 d ,+ 先期应用抗菌药物(n=84), 59% 细菌为MDR. 抗假单孢菌治疗＋万古霉素有效率 80% Trouillet et al :AJRCCM 1998; 157: 531 Recent Antibiotic Therapy and Pseudomonal Resistance Trouillet JL et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1047-1054. 铜绿VAP: 34株派拉西林耐药; 101株派拉西林敏感 发生VAP15天内使用抗菌药物 （亚胺培南, 3代头孢和喹诺酮)增加铜绿假单孢菌对同种药物的耐药性 aP=.0009 bP=.003 cP=.001 dP=.05 影响细菌学的修正因子 革兰阴性肠杆菌 住护理院、基础心肺疾病、多种内科合并症 近期抗感染药物治疗 铜绿假单孢菌 结构性肺病(支扩) 糖皮质激素( 10mg强的松/天) 过去的一个月使用广谱抗生素7天 营养不良 厌氧菌－误吸因素 －易患因素：老年、脑血管病 －临床综合征：吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张 、 肺孢子菌 －免疫缺陷宿主 －相对特异的临床表现 结核分枝杆菌 影响细菌学的修正因子 肺孢子菌肺炎 江永林 对象？－重症感染！ 选择药物？ －经验性治疗的药物选择原则 －责任病原体的估计 －特别关注耐药病原体 －关注特殊病原体 如何实施？ De-escalating strategy-how? 怀疑HAP, VAP 或HCAP 取得LRT标本培养(定量或者半定量) 显微镜检查 48 -72 Hs临床改善 降阶梯治疗， 如果可能. 治疗7- 8天和再评估 寻找其它病原体, 并发症, 其它诊断或者感染部位 2 3天:培养结果 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧和，脓痰,血液动力学改变以及器官功能） 是 无 除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治: ATS分组和当地微生物学资料 培养- 考虑停药 调整抗感染方案, 寻找其它病原体, 并发症, 其它诊断或者感染部位 培养+ 培养+ 培养- 评估治疗无效者 Wrong Organism Drug-resistant pathogen (bacteria, mycobacteria, virus, fungus) Inadequate Antimicrobial Therapy Complication Empyema or Lung Abscess Clostridium difficile Colitis Occult Infection, Drug Fever Wrong Diagnosis Atelectasis, Pulmonary E