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后 循 环 缺血 广东省人民医院 张 雄 纲 要 一、后循环缺血的认识及其定义和意义 二、后循环缺血的主要病因和发病机制 三、后循环缺血的主要危险因素 四、临床常见后循环缺血 五、后循环缺血的主要表现和诊断 六、鉴别诊断 七、后循环缺血的防治 八、小 结 九、慢性脑供血不足 十、临床病例 一、后循环缺血的认识及其定义和意义 后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中20%。 后循环缺血的定义 是指后循环的TIA 和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 大脑后动脉借后交通动脉与颈内动脉相连,共同参与Willis环的构成。椎动脉及基底动脉由近至远端发出小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉。基底动脉沿途向双侧平行发出10余对脑桥动脉及无数小的深穿支。 由此可见,后循环主要为脑干(延髓、脑桥、中脑) 、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑、内耳前庭等提供血液供应。 目前国内外普遍认为后循环即椎基底动脉系统,但锁骨下动脉第一段或无名动脉严重狭窄或闭塞时发生锁骨下动脉盗血综合征,同样引起后循环缺血症状和体征,因此,锁骨下动脉第一段应归于后循环。 后循环应该由双侧锁骨下动脉第一段、椎基底动脉系统共同组成。无名动脉应作为前后循环的共有部分。 为了判断预后,指导临床,有人以基底动脉为标准将后循环人为分为三部分,椎动脉入颅到小脑后下动脉处为近段,小脑后下动脉至小脑上动脉处为中段,小脑上动脉以远为远段,也即“基底动脉尖”(如图1所示) 。病变累及远段预后不良。 图1　后循环解剖模式图,分为近、中、远三段 误 区 由于椎基底动脉供血不足被广泛使用,并产生一些错误的认识,如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于椎基底动脉供血不足、将颈椎骨质增生当作VB I的重要原因,更有将椎基底动脉供血不足的概念泛化,认为它是一种即非正常又非缺血的相对缺血状态。 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因:以往认为，转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这种以假设代替证据的模式是导致VBI 诊断混乱的重要原因。 大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素,因为: ⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外,大都有动脉粥样硬化。在有或无PCI的中老年人群间,颈椎骨质增生的程度并无显著差别,只存在血管性危险因素的不同。 ⑵病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。 ⑶在203例椎动脉造影中,仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。 ⑷对1018例有各种血管危险因素的患者进行多普勒超声检查,仅发现5%有颅外段椎动脉受压。基于以上共识,国际上已用PCI概念取代了VB I概念。 [5]. 临床研究则证明颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素，因为在有或无后循环缺血的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.  Age Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 鉴于MR I弥散加权成像(DW I)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死,有利于临床操作。 二、后循环缺血的病因和发病机制 (1)动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环缺血的机制包括:大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞。 (2)动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40% ，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 (3) 穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。 三、后循环缺血的主要危险因素 1.与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病