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四月份护理查房 赵小云 一、一般资料 姓名：李永山 性别：男 床号：29 住院号年龄：44岁 职业：无 婚姻：未婚 文化程度：初中 入院时间：2011-12-24 17：00 入院诊断：精神分裂症 二、入院原因 患者于20余年前无明显诱因下出现行为异常，把全身衣服脱光，耳边有声音，送瑞安五院治疗，具体不详。出院后自行停药，病情反复，于2009年送本院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体用药不详。出院后自行停药，于2月前病情复发，表现为想去别人家里，不让进就砸门、踢门，别人说他，就打人家。胡言乱语，脾气急躁，冲动，打其母亲。家人无法管理要求住院治疗，门诊诊断“精神分裂症”收住入院。 发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。 三、身体评估 T36.5℃ P96次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 六、辅助检查 2010-12-31：磷酸肌酸激酶：235U/L 心电图示：窦性心动过缓 2011-3-14：前白蛋白：479mg/L 2011-3-28：白细胞计数：11.2×109∕L 七、入院药物医嘱 2010-12-25： 舒必利片 0.1