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《妇产科护理学》重点难点讲解;[重点与难点] 掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出血的概念； 掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。 掌握：产后出血的四大原因。 熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则 熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。 熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。 熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。;第一节 胎膜早破;[病因] 1、机械刺激:创伤 2、胎膜炎、胎膜发育不良 3、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多 4、宫颈内口松弛 ： 5、衔接不好：头盆不称、胎位异常 6、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等;[对母儿影响] 1、诱发早产 2、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜48h后分娩产妇感染率为5%~20%。 3、新生儿吸入感染的羊水——肺炎 4、脐带脱垂发生机会增加 [处理原则]： 1、胎龄≥37周者——适时终止妊娠（自然分娩或剖宫产） 2、孕龄＜37周——力争延长孕龄+防治感染 ;[护理措施] 一、严密观察胎儿情况： 1、监测胎心： 2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等，头位羊水污染——胎儿缺氧 3、尽快结束分娩的胎儿方面指征： 1/孕龄≥37周，破膜12小时未临产——剖宫产 2/孕龄＜37周但已临产——阴道分娩。;二、积极预防感染： 1、外阴清洁： 每日会阴擦洗（新洁尔灭），Bid。 2、观察感染征兆： 羊水性状、气味、体温、血常规等。 3、预防性抗生素： 即使无感染征兆，破膜12小时给抗生素。 三、促胎肺成熟： 肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次;四、脐带脱垂的预防及护理： （一）预防脐带脱垂： 卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。 （二）脱垂的护理： 脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。 1/ 脐带脱垂+胎儿存活：应数分钟内结束分娩 2/宫口未开全+无剖宫产可能——脐带还纳术（方法很多，成功很少。） 3/ 胎心消失——阴道分娩，必要时穿颅术。;第二节 子宫破裂 ;[病因]：梗阻+过强宫缩 一、下降受阻：;二、子宫病变： 子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。 三、损伤或创伤： 内倒转术 产钳助产 + 操作粗暴→→子宫破裂 臀牵引术 四、宫缩剂使用不当： 宫缩剂使用不当，子宫强直收缩→子宫破裂;[临床表现]： 破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在临产前。 一、先兆破裂阶段： 1、产妇表现： 产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按，表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹部环状凹陷（病理性缩复环）。 2、胎儿表现： 胎心率改变（先快后慢），或听不 清。;二、破裂阶段：完全性破裂、不完全性破裂 完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂 宫腔与腹腔相通。表现为： （1）突然下腹一阵撕裂样剧痛。 （2）宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查全腹腹膜刺激征。 （3）胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。 （4）心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等;子宫瘢痕破裂者： 可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔，出现类似上述子宫破裂的症状和体征。 不完全性子宫破裂： 浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且胎心多不规则。;三、诊断性检查： 1、腹部检查和肛查： ①子宫强直收缩；②病理性缩腹环（脐平或脐上），③下段压痛明显，④可能出现血尿，⑤肛查胎先露高，⑥休克体征（完全破裂），⑦腹膜刺激征，⑧腹壁下清楚扪及胎体，⑨胎心、胎动消失 2、实验室检查： 血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼血尿;[处理原则] 1、先兆出现： ①立即制止宫缩：给予静脉全麻，肌注哌替啶100mg等。 ②同时术前准备：尽快行剖宫产术 2、已经破裂：抢救休克+剖腹探查 [护理措施]：自学 ;第三节 产后出血 ;[病因]：4大类： 一、宫缩乏力：最常见，占全部70%~80% 造成宫缩乏力的因素有： 1、全身因素：;2、局部因素：子宫因素;二、胎盘因素：占总数的10%~27%。 1、胎盘剥离不全：;3、胎盘嵌顿：;;宫缩过强，产程进展过快;凝血功能障碍;[临床表现]： 继发休克、贫血、感染。 各自特点： 1、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软 2、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先考虑胎盘因素。 3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自