安徽2015版病历书写规范培训pptPPT.ppt

安徽省《病历书写规范》解读第三章 各种记录书写要求与格式; 第一节　各种记录书写、修改的基本要求： １、记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟。 ２ 、各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。 ３ 、书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 ;４ 、实习、进修、试用期医师及执业助理医师书写的各项记录，应由在本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名。修改签名一律用红墨水笔，审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名的右下角注明修改时间。修改时间应在72小时内完成。 ５ 、因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后６小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ６ 、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 ; 第二节　病程记录 　　 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者或其近亲属告知的重要事项等。 一、首次病程记录书写要求及格式 （一）首次病程记录书写要求 １ 、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第１次病程记录。 ;请注意！ 　　　对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对临床医师提出了新要求，而且必需在患者入院8小时内完成是对接诊医师的考验。 再就是第三项诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，使少数接诊医师不能在诊疗计划中再像过去那样写出“完善相关检查……等”了。 ;５、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录内容？抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。 （二）首次病程记录书写格式 　年　月　日　时　分　首次病程记录 　病例特点： 　拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 　诊疗计划： 　　　　　　　　　　　　　　医师签名： ;二、日常病程记录 （一）日常病程记录内容要求 １、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 ２、由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。 ３、书写时，首先标明记录日期和时间，另起１行记录具体内容。 ４、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记录时间应具体到分钟。对 病重患者，至少２天记录１次病程记录。对病情稳定;　的患者，至少３天记录１次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前１天或当天应有病程记录。 ５、日常病程记录内容： （１）包括患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便等情况。 （２）病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。 （３）对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 （４）重要的辅助检查结果及临床意义。 （５）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。 （６）记录各种诊疗操作的详细过程，详见第九节。 （７）记录使用抗生素的指征、种类及用量。;（８）重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。 （９）输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 （１０）医师查房意见、会诊意见及执行情况等。 （１１）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。 ６、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。;　第三节　上级医师查房记录 　 一、上级医师查房记录书写要求 　　　上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，应在查房后及时完成。 　上级医师查房记录应该遵循以下基本原则和要求： 　　　１、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后注明哪一级医师查房。电子病历直接注明并打印。 　　　 　　　　　 　　; ２、主治医师首次查房记录应于患者入院４８小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 ３ 、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容