护理查房--急诊科PPT.ppt

急诊科护理查房-----急性胰腺炎 温州医学院护理学院 陈娜 ;简要病史 患者因”顺产1天,腹痛腹胀1天”收入院.于11月3日晚18:30在永嘉某医院顺产后一直腹部不适疼痛,无胃寒,发热后腹痛腹胀加重,与今日6时许转其外科B超示”胆囊结石胆囊炎”,给予抗炎补液治疗后心率逐渐快至160次/分,神志渐渐模糊,腹部逐渐膨隆,腹胀.于当晚9点来我院妇产科测血压80/50mmHg,心率163次/分,行腹部CT示”胰腺炎伴有腹水,两肺渗出改变”,妇产科会诊后无妇科情况,普外科会诊B超引导下行腹腔引流术,共引流出约2500ml深黄色腹水,予补液扩容血压在110/60mmHg降至102次/分后神志清楚,查血淀粉酶610u/L,肌酐208umol/L,血钙1.4mmol/L.考虑”重症胰腺炎,急性肾功能不全,休克”收住EICU.测T37度，P109次/分。 ; 戈登健康型态: 1.健康感知—健康管理型态: 患者无吸烟饮酒史,既往自觉健康状况良好,本次住院希尽快恢复健康. 2.营养-代谢形态： 患者食欲良好，既往无明显挑食习惯，每餐进食米饭2-3两。住院期间体温有升高,轻度水电介质紊乱,目前无感染存在. 3.排泄形态: 患者以往大小便正常,现留置导尿卧床休息. 4.活动-运动形态： 患者平日体健,很少参加体育锻炼;5.睡眠-休息形态: 患者一般9点入睡,早上6点左右起床,睡眠质量好,有午睡习惯,一般半小时至一小时,住院来睡眠稍差. 6.认知-感知形态: 患者听力视力,记忆力正常,无感知异常,小学毕业,对保健知识了解甚少,本次住院后对本病大有了解. 7.自我感觉-自我概念形态: 患者自我感觉良好,能积极配合各种检查和治疗护理,目前最关心的是健康出院. 8.角色-关系形态: 患者与家人沟通无障碍,家庭关系和睦，邻里关系良好,住院期间与病友和医护人员关系融洽。; 护理诊断与问题 P1 组织灌注量改变 P2 舒适的改变:疼痛 P3 体液不足 P4 有感染的危险 P5 排尿形态的改变 P6 血糖调节异常 P7 睡眠形态紊乱 P8 焦虑 P9 知识缺乏;;;P3体液不足 相关因素：1 禁食 2 胃肠减压 3 引流 预期目标：体液摄入充足，无脱水征表现。 护理措施：1 评估患者有无口渴，粘膜干燥，皮肤弹性差，眼眶下陷等脱水征. 2 准确记录24小时量。3 每日或不定期检查血尿淀粉酶及电解质等指标，及时送检标本。4 按医嘱补充液体及电解质，防止水电解质酸碱平衡紊乱。 效果评价:患者体液摄入充足,无脱水征表现(05-11-5);P4 有感染的危险: 相关因素：与放置多种引流管如腹腔引流管导尿管动脉置管等有关。 预期目标： 引流通畅无并发症发生。 护理措施：1 将各引流管贴上标签后与引流装置正确连接，妥善固定，定时挤压，防止管道扭曲，堵塞受压及滑脱。 2 对躁动患者加用床栏及约束带，防止自行拔管。3 观察引流液的颜色，量，性质，并分别记录引流量，以便及时发现出血感染等并发症，如引流呈血性，量多，伴有脉速，血压下降，应及时通知医生处理，并做好术前准备。4 更换引流瓶及引流袋每日一次，及时倾倒引流液，严格无菌操作，防止逆行感染。5 动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养。6注意保护引流管口皮肤，局部涂氧化锌软膏，及时更换敷料，防止胰液刺激。 效果评价:引流通畅无并发症(05-11-14);;P6 血糖调节异常 相关因素：与急性胰腺炎有关 预期目标：血糖调节在正常范围 护理???施：1.动态监测血糖 2.给予药物或胰导素治疗 3.积极治疗急性胰腺炎控制血糖 效果评价: 血糖控制在正常范围(05-11-14);P7 睡眠型态紊乱 相关因素：1 周围环境改变 2 护理干扰 3 焦虑 预期目标：1 能叙述影响睡眠的因素 2 掌握促进睡眠的方法 3 睡眠充足，精神状态良好。 护理措施：1 帮助患者寻找影响睡眠的原因，提供有助于睡眠和休息的环境。