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昏迷病人的护理 陶秀彬 一、何谓昏迷 二、为何昏迷 三、如何评估 四、作何计划 五、如何施护 六、做得怎样 七、指导什么 一、何谓昏迷 1、定义：昏迷是指高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制的一种精神状态。 2、主要临床特征：意识丧失、随意运动消失、对外界刺激无反应或减缓(减弱),伴有运动、感觉、自主神经功能障碍。 3、意识：指机体对自身和周围环境刺激做出反应的能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为。 4、判断方法：主要通过病人对言语(声音)和疼痛刺激的反应来判断有无意识障碍及其程度，还可参考病人的瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等协助判断。 二、为何昏迷？ 1、昏迷的原因： （1）颅脑疾病： 颅内疾病 颅脑损伤 各种原因引起的颅内压增高 2、发生机制 大脑皮层：额叶与语言高级思维运动有关，颞叶与记忆、听觉、语言有关。大脑皮层最不能耐受缺血、缺氧、水肿、压迫等损伤，功能极易发生障碍，导致昏迷。 中央沟 中央后回 中央前回 侧脑沟 顶叶 枕叶 小脑 额叶 颞叶 脑桥 延髓 2、发生机制 皮层下结构：皮层下结构是皮层与外周联系的枢纽，受损阻断后神经反射弧中断，出现意识障碍。 2、发生机制 间脑：分丘脑和下丘脑，下丘脑有调节睡眠与觉醒周期，即生物钟功能，受损后可以导致昏迷或谵妄。 脑干网状结构：功能有生命中枢、传导功能、睡眠与觉醒的功能。其上行激活系统功能受损抑制，不能激活大脑皮层使之兴奋，故病人一直昏迷。 三、如何评估？ 1、病史： （1）详细了解病人的发病方式及过程，起病缓急情况；既往健康状况，如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史； （2）评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。 三、如何评估？ 2、身体评估（体检）： （1）了解有无意识障碍及其类型： 观察病人有无 自发活动（如牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠； 是否有对外界的注视或视觉追随；是否自发改变体位姿势。 2、身体评估 （2）判断昏迷（意识障碍）的程度： 1） 昏迷（主观相对）评估： 浅昏迷病人的随意运动消失、对外界声光刺激无反应，对疼痛有痛苦表情或肢体退缩反应，吞咽、咳嗽及瞳孔对光反射存在，生命体征较平稳。 深昏迷：全身肌肉松弛，无反应及反射，生命体征发生障碍。 中昏迷介于两者间 2）GCS（相对客观）昏迷评分指数： 睁眼反应4分；运动反应6分；语言反应5分。 ＜3分为深昏迷、≤7 分为浅昏迷。 2、身体评估 （3）神经系统检查 眼球位置：凝视、斜视、快速运动、紧闭、眼球活动。 瞳孔：大小、形状、直接和间接对光反射、是否固定及朝一侧凝视。 角膜反射 ：迅速闭眼为浅昏迷，一侧消失为对侧大脑半球或同侧脑桥病变。 肢体运动功能 ：检查是否瘫痪 （3）神经系统检查 各种反射 ：腱反射、腹壁反射、提睾反射是否对称。病理 反射是否阳性。 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig和Brudzinski征 其它：GCS昏迷评分指数，结合生命体征综合分析。 2、身体评估 （4）伴随症状与体征 A、发热、剧烈头疼、伴脑膜刺激征，见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。 B、头疼、呕吐、昏迷伴偏瘫，见于脑出血、SAH、脑肿瘤等。 C、有外伤史，头疼、烦躁不安、呕吐伴昏迷，见于颅内血肿、脑挫裂伤等。 D、体温过低伴昏迷，见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。 E、伴抽搐见于癫痫、先兆子痫等。 三、如何评估？ 3、实验室及其他检查： （1）实验室检查： 血、CSF、尿、粪常规检查， 血、CSF、尿生化检查， 动脉血气分析、血培养、 免疫学检查（环卵试验、相关抗体）， 体液的毒物分析等。 （2）EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。 （3）影象学检查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。 四、作何计划？ 1、根据个人的情况找出护理诊断/问题 昏迷相关的护理问题有： （1）急性意识障碍：与原发病有关。 （2）清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞 咽反射减弱或消失有关。 （3）有误吸的危险：同上，与呕吐物误吸有关。 （4）口腔黏膜改变：与免疫力下降有关 （5）尿失禁：与意识障碍有关。 （6）大便失禁：同上。 （7）有外伤的危险：与躁动不安有关。 1、找出护理诊断/问题 （8）营养失调 低与机体需要量：与不能正常进 食有关。 （9）有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫 力下降有关。 （10）有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运 动有关。 （11）照顾者角色困难：与家属应对能力、自身