最新病历书写规范PPT.ppt

病 历 书 写 规 范;主要依据;;1资料+4依据 ①病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ②病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ;二、病 历 的 概 念;内容;三、病历书写基本要求;（一）病历书写人员的资格要求;（一）病历书写人员的资格要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;;（三）病历书写的一般要求;（三）病历书写的一般要求;;;;;;（三）病历书写的一般要求 --规范使用医学术语;;;内容;四、门诊病历;四、门诊病历;初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间：确切到分2012-5-4，15：00 科别：内科/外科等 主诉：要规范、简练 现病史 既往史/个人史（药敏史） 末次月经：重点（内外妇科女性必须记录，是否规律） 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：可做可不做的要做 诊断：要依据充分 治疗意见：要全面、具体 医师签名：要清晰、全名 　　;四、门诊病历—复诊病历;四、门诊病历—复诊病历;;特别注意：处理意见记录内容 ※;内容;五、急诊病历;五、急诊病历;内容; 六、住院病历的书写要求及具体内容;书写主诉注意;书写主诉注意;书写主诉注意;主诉书写判断对错;主诉书写判断对错;;六、住院病历的书写要求及具体内容;;现病史主要内容;现病史主要内容; （三）既往史;既往史;（四）系统回顾;系统回顾;（五）个人史;（六）月经史;（七）婚育史;（八）家族史;生命体征 一般情况 皮肤和粘膜 淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部（肺和心脏） 血管检查 腹部 外生殖器 肛门及直肠 肌肉骨骼 神经系统 专科情况（外科） 辅助检查 病历摘要（内科） ;（十）辅助检查;（十一）病历摘要;（十二）专科检查;（十三）初步诊断;;;;;诊断例2.;六、住院病历的书写要求及具体内容;住院病历强调问题及注意事项;1、强调主诉、现病史、第一诊断的一致性;1、强调主诉、现病史、第一诊断的一致性;2、强调临床思维的重要性;3、强调症状描述而非检查结果的罗列;; 概念：病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。;（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划。 注意：必须由执业医师书写。;七、病程记录的书写;七、病程记录的书写; （二）日常病程记录：首先标注记录时间，另起一行记录；患者主观感受；查体；辅助检查及临床意义；会诊医师意见；上级医师查房意见；分析患者病情变化的原因及处理意见；诊断的修订及补充；所采取的重要的诊疗措施及效果；重要医嘱更改及理由；重要事项向患者及家属的告知及其意愿，必要时签名；输血当天及输血后要有记录（记录输血的理由、输血有无反应、输血后效果）等。;七、病程记录的书写;（四）疑难病例讨论记录：由科主任或副高职称以上资质的医师主持；记录包括日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。 住院医师准确记录，主治医师应予以审核。;（五）有创诊疗操作记录：操作名称、时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作是否顺利、患者的感受及有无不良反应，术后注意事项及向患者家属说明。 由操作医师即刻完成并签名。; （六）抢救记录：时间一定要具体、按时间顺序具体记录所采取的措施、上级医师指导意见及会诊科室的意见；与家属关于病情、诊疗及预后沟通的情况，以及患者家属对抢救的意愿、态度和要求；参加抢救的医务人员；死亡后尸检的态度。 由抢救医师6小时内据实补记并签名。; （七）阶段小结：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划并签名。;（八）交接班记录：入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项或接班诊疗计划并签名。; （九）转科记录（转入或转出）：入院日期、转入或转出日期、转入或转出科室、患者姓名、性别、年龄、主诉