浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)介绍(2013年更新版)PPT.ppt

患者随访管理要求 管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等 管理要求：高血压患者分一、二、三级管理 糖尿病患者分强化和常规管理 高血压患者一级管理 管理对象：心血管风险水平低危的高血压患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 高血压患者二级管理 管理对象：心血管风险水平中危的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 高血压患者三级管理 管理对象：心血管风险水平高危/很高危的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平 高血压患者分级管理随访内容和频度表 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非药物治疗和健康教育 全程 全程 全程 药物治疗指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 自我管理指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高、体重、腰围 1-2年一次 6个月一次 3个月一次 检查血脂 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查空腹血糖 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查尿常规 1-2年一次 1年一次 发现靶器官损害与并存 相关疾病，视病情决定 检查频度，及时转诊 检查肾功能 1-2年一次 1年一次 检查心电图 1-2年一次 1年一次 检查眼底检查 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 糖尿病患者常规管理 管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导 糖尿病患者强化管理 管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价 糖尿病患者分级管理随访内容和频度表 随访内容 常规管理 强化管理 空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 ＜3个月 ＜3个月 全程 全程 ＜1个月 ＜1个月 全程 全程 药物治疗指导 自我管理指导 身高、体重和腰围测量 足背动脉检查 监测糖化血红蛋白 检测尿常规 测量血脂 肝肾功能检查 心电图检查 神经病变检查 视力与眼底检查 ＜3个月 ＜3个月 3个月1次 3个月1次 6个月1次 每年1次 每年1次 每年1次 每年1次 每年1次 每年1次 ＜1个月 ＜1个月 3个月1次 3个月1次，视病情需要 3个月1次，视病情需要 每年1次，视病情需要 每年1次，视病情需要 每年1次，视病情需要 每年1次，视病情需要 每年1次，视病情需要 每年1次，视病情需要 患者随访管理要求—管理级别调整 对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血压/血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 患者分级管理要求—管理形式 患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访 患者血压/血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血压/血糖监测频率均达到每月至少1次 随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方” 患者分级管理要求—档