烧伤的护理查房PPT.ppt

3．修复期 创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。I度烧伤，生发层存在，再生能力强，3一7天痊愈，脱屑，无瘢痕；浅Ⅱ度烧伤，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度烧伤，3—4周愈合，可产生瘢痕；Ⅲ度烧伤或严重的深Ⅱ度烧伤，因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。 临床表现 以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多。烧伤的临床表现取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。 1．症 状 (1)疼痛： (2)休克： 严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促 、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克。 (3)发热： 2．体征 (1)I度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，2—3天内症状消退。 (2)浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、去疱皮后，创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高 (3)深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。 (4)Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌或骨骼。创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。 (5)吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。 【处理原则】 包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。 烧伤的护理查房 28病区 徐伟红 查房目的 1、掌握烧伤病人的护理 2、掌握烧伤病人补液原则 3、烧伤面积和深度的评估 拟提问题 烧伤的临床表现 休克期的观察要点及护理 大面积烧伤病人的补液原则 对大面积烧伤病人如何预防感染 病史 患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多处火焰烧伤伴疼痛1小时余 ”入院。患者约1小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟“烧伤Ⅱ-Ⅲ度52%”收住。既往有“高血压病”病史5年，最高血压160/100mmHg左右，未规律服药，未监测血压。 病史 入院后给予的诊疗计划： 1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿。 2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁干燥。 3、TAT针1500u im预防破伤风，曲马多针100mg im止痛。 4、头孢噻肟针1.5 ivgtt tid预防感染，氨基酸针250ml ivgtt bid改善营养，喜炎平针250mg ivgtt qd清热解毒。 5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml，晶体：胶体=2:1）。 症状及体征（烧伤后8小时） 患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包扎完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿量少。 查体：T 38.8℃，P123次/分，R22次/分，Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部约3%，面部肿胀明显，双上肢约12%，双下肢约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱，基底红白相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高，创面肿胀。 讨论 病史中的关键信息 发热（T38.8℃） 白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L 心率快、血压偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg） 尿量少 讨论 该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置？ 该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感染，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、感染期？ 讨论 迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量有效的补充液体，维持有效循环。 吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。 严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小时出入量。 讨论 患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴不因喝水而减轻，因此不能不无原则地满足伤员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。 大面积烧伤病人暴