病历书写的法律法规2PPT.ppt

 病案质量和医疗安全 医务科 病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录，是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控，本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完成好，让患者放心，让自己安心。 前言 病历的功能主要在以下几方面扩展： 1.刑事或民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的依据 3.劳动鉴定的依据 4.医保付费的依据 5.医疗鉴定的依据 6.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历书写相关的法律、法规、规范 医疗机构管理条例（1994.9.1) 中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1） 医疗事故处理条例（2002.9.1） 医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26） 浙江省医疗纠纷预防与处理办法（2010.3.1） 病历书写基本规范（2010.4.1） 中医病历书写基本规范（2010.7.1） 电子病历基本规范（试行）（2010.4.1） 中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1） 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） 浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）（2010.7.1） 浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（2010.12.29） 《中华人民共和国执业医师法》 《中华人民共和国执业医师法》 1998.6.26由第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999.5.1起施行。 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。 第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任： （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的。 （五）隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料的。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2001.12.6由最高人民法院审判会员会第1201次会议通过，自2002.4.1起施行。 第四条 下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任： （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 《医疗事故处理条例》 《医疗事故处理条例》于2002.2.20由国务院第55次常务会议通过，自2002.9.1起施行 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 《医疗事故处理条例》 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。 第二十八条 进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负提供病历资料应当包括： （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； （二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件； （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； 医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供。负有提供病历义务的一方，如果不能履行义务，