病历书写规范正式版2016PPT.ppt

病历书写规范;概述：;; 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 ;;;;;实施《病历书写基本规范》注意点（1）;;;实施《病历书写基本规范》注意点（2）;诊断错误举例;;;;;;;;;;;;;;;现病史错误举例;;;;;;;;;;;;;;;;;;既往史错误举例;;;;;;;;一、门诊病历;;书写要求：;复诊-----初诊病历作参考 格式;诊疗计划错误举例;;;五、24h入、出院记录(新增) ;24小时内入院、死亡记录(新增) ;病程记录;三级查房制度;病历分型;;鉴别诊断;;注意事项;;病志书写错误举例; 例2： 6月1日20：30病志记录患者无尿，体查“膀胱中度充盈”当时患者已昏迷， 点评：患者无尿的原因为“尿储留”，出现“尿储 留”整晚未给予导尿？ 只是考虑“液体量不足，低蛋白血症”给予“白蛋白”静滴？ ;;;;;;注意事项;;;;抗菌药物;;常见手术预防用抗菌药物表;;死亡记录错误举例;错误举例; 例2，死亡原因是否太多：肠道感染、腹膜炎、感染性休克、DIC、呼吸循环衰竭？ 点评：死亡原因为肠道感染、腹膜炎并发感染性休克、DIC 导致呼吸循环衰竭。;;抢救记录;例1： 患者于21：45出现粉红色泡沫痰，神 志昏睡，瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，双肺可闻及大量哮鸣音及少量湿罗音，心率180 次/分，节律齐，无杂音，血压较前下降， 138/86mmHg，呼吸42次/分，考虑为“急性左心衰”，即给予吗啡2mg iv镇静，5分钟后给予吗啡2mg iv镇静，西地兰0.2mg iv强心，减慢心率，速尿60mg iv利尿，继续泵入硝普钠扩容、降压，滴入氨茶碱0.25解痉。….. 点评：西地兰强心，减慢心率，未具体说明心率减慢到多少；硝普钠降压，未说明用药后效果;;;; 例5.心电监护示心率57次/分，血压76/47mmhg??? 予持续胸外心脏按压，是否需要？ ;;;; 手术前小结 1.术前准备要完善。一、二类手术的术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术的术前准备由副高以上指称的医生把关，术前24小时负责组织术前讨论并做好记录。 2.急诊手术应完成首次病志，术前亲自书写术前小结，必须有上级医生见诊，急诊三、四类手术应随时召开术前讨论。 3.致残手术、新开展手术应报医务科批准。; 4.手术分类： 一类手术：普通常见的简单小型手术 二类手术：小型手术及简单中型手术 三类手术：中型手术及一般大手术 四类手术：疑难、重症大手术、科研手术及新开展的手术和多科联合手术。 ;手术记录 ;错误举例;错误举例; 实施《病历书写基本规范》注意点;;入院医患谈话记录;输血治疗同意书 ;输血缺陷表现： 病志对输血指征无分析、对输血反应无监测、大量用血（每次用血在2000ml以上）无审批、输血申请单无主治医师审批等。;手术同意书 ;麻醉同意书 ;特殊检查、治疗知情同意书;放、化疗知情同意书;;;医嘱错误举例;化验单错误举例;时间记录不当;病历中用药???题;Thanks!