病历规范书写与管理PPT.ppt

封存袋及封存方法 ? 封存袋及封存方法 ? 封存袋及封存方法 ? 病历规范化书写的具体要求 安徽省《病历书写规范》版本 安徽省《病历书写规范》特点 安徽省《病历书写规范》效力 安徽省《病历书写规范》缺陷 病历书写基本要求 《病历书写基本规范》注意点 安徽省《病历书写规范》版本 1982年《安徽省病案规范》 1991年《病历书写规范》 委托皖医弋矶山医院修订补充 卫生厅发布、出版 新华书店科技畅销图书 2004年《病历书写规范》 2003年组成编委会，近百名专家参与 历时10个月 安徽省《病历书写规范》特点 切合最新医学科学发展的实际，收录37个临床专科和中医、中西医结合病历书写要求，35种表格病历 适应《医疗事故处理条例》的需要，增加了医疗告知文书范本 统一、规范护理文书，力求客观反映护理工作过程和程序 增加病历质量评价标准 安徽省《病历书写规范》效力 安徽省卫生厅确定的效力 是安徽省各级各类医院必须遵循的病历书写及管理的标准 也是卫生行政部门对医院考核检查、等级评审的重要依据之一 法律定位 是卫生部《病历书写基本规范》等相关文件的补充 是卫生部《病历书写基本规范》等相关文件的具体实施细则 安徽省《病历书写规范》缺陷 内容重复较多，且有不统一之处 如病历书写一般要求，2，4，5，7章都有 存在语焉不详，易引起误会的地方 因抢救危急患者，未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 存在一些错误 请假条、未成年人委托书 病历书写基本要求（1） 2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（第1条） 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（第2条 ） 病历书写基本要求（2） 病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第3条 ） 补充：重点突出，层次分明 病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) 补充：指定用其他颜色墨水填写者除外 病历书写基本要求（3） 名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (第5条) 补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号 常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。 病历书写基本要求（4） 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（第6条） 补充：表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和补贴 修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条） 补充：双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...… 病历书写基本要求（5） 病历记录应当按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。 关于个性化签名问题 个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。 强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。 使用个性化签名注意事项 签名方式稳定 使用统一的、单一的签名模式，不得混签 病历书写基本要求（6） 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求（7） 病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 补充：修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应当在72小时内完成。 病历书写基本要求（8） 抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（第9条） 补充：并注明抢救完成时间和不记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。 病历书写基本要求（9） 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检