糖皮质激素治疗AECOPD的炎症反应研究PPT.ppt

呼吸内科 课题组 蒲晓雯 AECOPD合并呼吸衰竭预后因素分析 立题依据 呼吸衰竭是AECOPD最常见且严重的并发症，通常通过抗感染，吸氧，解痉平喘，祛痰等常规治疗，及无创正压通气，大部分病人可得到缓解出院。 而一部分病人因病情进一步加重，达到符合以下条件1，分泌物引流困难，有发生窒息可能 2，发生神志障碍 3，顽固性低氧血症 4，PaCO2重度升高（PaCO280mmHg）或PaCO2中度升高，但有进行性升高趋势者 5，有明显呼吸肌疲劳征象或呼吸微弱。则须建立人工气道，转ICU治疗行机械通气。而患者行气管插管甚至切开，机械通气，及入住ICU病房，又面临如继发感染，呼吸机相关并发症等的风险，及患者本身精神，心理影响，护理，及住院时间，医疗费用负担成倍加重。既往研究表明，多次入住ICU，也可作为评判COPD严重程度的一项监测指标。而另一研究表明，当AECOPD合并呼吸衰竭，存活组更多应用无创通气，而死亡组更多应用有创通气，这也能反应病情的严重程度。 因此，如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理，及时预测其影响预后的因素，并根据相应的因素制定符合每例患者个人病情的治疗方案，对有效治疗AECOPD，防止病情进一步加重，恶化，避免气管插管，提高患者舒适度及生活质量，降低医疗费用及死亡度，均有一定作用。 英国2010年更新的COPD指南推荐：当决定是否收治ICU并需要机械通气时，年龄，FEV1，既往ICU住院史，既往肺功能状况，体质指数，长期需要家庭氧疗的情况以及伴随的并发症，都是重要的预测因素。 而我国国内文献大多数则作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相关研究。在如何避免AECOPD呼吸衰竭病情进上步加重恶化，进而须据气管插管转入ICU方面则着力不多。 立项目的 如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理，及时预测其影响预后的因素，并根据相应的因素制定符合每例患者个人病情的治疗方案，对有效治疗AECOPD，防止病情进一步加重，恶化，避免气管插管，提高患者舒适度及生活质量，降低医疗费用及死亡率。 立项的意义 早期预测及评估COPD合并呼吸衰竭患者的病情及病情恶化的可能相关因素，早期判断预后，相对这些因素，哪些及时有效的治疗措施可以减少患者病情恶化，避免气管插管，甚至死亡。 项目研究、开发的内容 （2）营养状况及鼻饲 COPD是长期慢性消耗性疾病，尤其是老年患者，长期慢性缺氧，胃肠淤血，功能紊乱，反复感染导致进一步消耗。因此，营养不良进而加重呼吸肌的萎缩，乏力，低蛋白血症导致免疫低下，易发或加重感染。多个研究证实，通过改善患者的营养状态 ，如静脉补充白蛋白，球蛋白，静脉营养素，或加强肠内高能营养素支持，对改善COPD患者的预后有明确的影响，本研究由于病情加重组多较早出现神志障碍，或痰堵，误吸，而病情好转组一般情况及进食较好，因此病情恶化组早期插鼻饲管率相对较高，但有研究表明，部分老年患者由于神志精神异常，一般情况差，胃纳差，进食困难，甚至误吸而加重气道堵塞，因此，对于高龄、神智异常，营养低下的患者，尽早予鼻饲管，加强肠内或肠外营养支持，对改善患者营养状态，防误吸，是一种有效的，无痛苦的重要的辅助治疗措施。 项目研究、开发的内容 （3）是否合并多重耐药菌或真菌感染 感染COPD急性加重的主要原因，而合理、有效的抗感染亦是AECOPD的最重要的方案。但COPD患者长期反复感染，尤其是对于多次入住ICU，气管插管史的患者，可能存在多重耐药菌的定植。加之COPD患者急性加重期，糖皮质激素作为缓解气喘，呼吸困难，减轻气道炎症的常用治疗。及营养不良，免疫力低下等因素，易合并多重耐药甚至真菌感染，本研究结果表明，对于多重耐药或真菌感染患者，加重抗感染治疗难度，及对患者预后存在影响。因此对于部分较衰弱，长期反复感染，及有气管插管或入住ICU史的老年COPD患者，须加强相关病原菌的检测，加强抗生素的合理应用的管理，防止进一步多重耐药的发生。 项目研究、开发的内容 （4）血气分析 通过本组的对照分析，发现病情转组和加重组的患者，入院时的PaO2无统计学差异，而PH、PaCO2在两组间存在统计学差异。COPD患者存在长期慢性缺氧，二氧化碳储留，及发呼吸性酸中毒为主的酸碱平衡紊乱。通过积极有效的抗感染，改善通气，解痉平喘，部分患者的缺氧，二氧化碳储留能得到缓解，但对于部分患者，尤其是重度二氧化碳储留及酸中毒的患者，常常合并肺性脑病等神志改变，常规治疗改善通气的效果往往不佳，尤其对于二氧化碳储留进行性加重的患者，及严重酸中毒甚至合并多重酸碱平衡紊乱者，往往是预后不良的表现[5]，须及早判断，并即时予气管插管。 项目研究、开发的内容 （5）无创通气的应用：无创正压通气（NIPPV）能改善通气，纠正呼吸衰竭，降低呼衰病人的插管率及继发感染率，减轻病人痛苦，