脑出血的治疗策略PPT.ppt

7 手术治疗 2003年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，非大规模研究） 外科手术疗效优于内科治疗: 外科疗效与内科疗效无明显差异 外科疗效差于内科治疗疗效 结论: 无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗 国外医学脑血管病分册2003，29(6):477~479 7 手术治疗 中国脑血管病指南： 基底节出血： 中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 7 手术治疗 中国脑血管病指南： 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 1）Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) 迄今为止最大的RTC研究，历时10年 27个国家，83个研究中心，随机对照 幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径2cm，GCS=5，起病24h（最长72h）；排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICH 外科手术组503例，内科治疗组530例 随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定 Lancet 2005; 365: 387–97 STICH 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 尚缺乏相关的RCT研究，在ICH的研究罕见 检索到1篇9例中风颅高压的报道，其中仅1例ICH。降低ICP更好，不降低脑灌注压。 2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：可以使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NY 中国脑血管病指南：可以使用。 个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容量者（血压偏低者）。 4.2 过度通气 (Hyperventilation) 过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩,脑血流量立即减少，约30分钟后颅内压降低最明显。 AHA指南： 增加通气频率，控制潮气量12～14ml/kg ?pCO2 30–35 mm Hg ? 颅内压降低 颅高压对过度通气无反应提示预后不良 中国脑血管病指南未作推荐 未检索到应用于ICH的RTC研究。有条件单位可以将其作为联和措施之一。 4.3 类固醇激素 类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是 Cochrane系统评价*：5个针对PICH的研究, 206个病人；治疗组与对照组之间1~6个月死亡率、严重致残率无差异。 * Feigin VL, et al. Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1. 因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。 反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、电解质紊乱等，特别是感染。 不推荐使用（AHA指南、中国指南等）。 4 颅高压和脑水肿处理 4.4 其他：来自AHA指南： 肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高 当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可考虑巴比妥类药物（barbiturate coma），如短效的硫喷妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）。 5 血压的调控 大部分ICH病人为高血压性，发生ICH后血压可以进一步升高 血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再出血和脑水肿的风险 关于ICH的血压调控，AHA和中国指南等给出了具体的数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈 不少研究发现，ICH的血压增高是预后不良因素 5 血压的调控 AHA指南： 病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高血压、ICP水平、年龄、出血的可能原因、发病时间等 总体而言，ICH病人的高血压控制应该较缺血中风积极 Brott T等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果 过度治疗的高