血液透析标准操作规程PPT.ppt

透析器反应 A型透析器反应 B型透析器反应 发生率 较低，5/10000例次 3-5/100例次 发生时间 多于透析开始后5min内，部分迟至30min 透析开始20-60min 症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡 轻微，表现胸痛和背痛 透析器反应（续） A型透析器反应 B型透析器反应 原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等 原因不清，可能与补体激活有关 处理 立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗 需要时予心肺支持治疗 排除其它引起胸痛原因 对症支持治疗 吸氧 情况好转，继续透析 透析器反应（续） A型透析器反应 B型透析器反应 预后 与原因有关，重者死亡 常于30-60min后缓解 预防 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 透析前充分冲洗透析器和管路 停用ACEI药物 换用其它类型透析器 采用无肝素透析等 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 复用透析器 心律失常 诊疗程序 明确心律失常类型 找到并纠正诱发因素 血电解质紊乱 酸碱失衡 心脏器质性疾病 合理应用抗心律失常药物及电复律 必要时在有经验的心脏科医生指导下应用 安装起搏器 重度心动过缓及潜在致命性心律失常者 溶 血 表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、 发热、畏寒等 诊疗程序 紧急处理 ? 明确病因 ? 预防再发 紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围 血路管相关因素 如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤 透析液相关因素 透析液钠过低 透析液温度过高 透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染 透析中错误输血 溶 血---病因鉴别 严密监测血路管压力 避免 过低钠浓度透析 高温透析 严格监测 透析用水和透析液 严格消毒操作 避免透析液污染 溶 血---预防 定期评估并发症和合并症 指　　　标 推荐频率 血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等） 每月1次 血糖、血脂等代谢指标 每1~3个月（有条件者） 铁状态评估 3个月1次 血iPTH水平 3个月1次 营养及炎症状态评估 3个月1次 Kt/V和URR评估 3个月1次 传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标) 　必须检查 开始透析? 6月，每3个月1次 维持透析6月，每6个月1次 心血管结构和功能 6~12个月1次 内瘘血管检查评估 参照《血管通路章》 内 容 血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 并发症及处理 透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 透析低血压 透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率 25~60% 紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式 P=0.03 常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler A,et al. NDT 2003;18:2601 死亡率（/100病人年） 常发组 37 (vs对照组 p=0.013) 偶发组 26 对照组 21 IDH原因——容量因素 透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低 等 心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗 等 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞 IDH原因——心输出量下降 IDH原因——血管阻力 血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 醋酸盐透析 等 IDH原因——其它 出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症 透析中低血压 （透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状） 紧急处理 采取头低位 停止超滤 明确病因 容量因素？