规范病历书写PPT.ppt

入院病史记录内容和要点（八） 诊 断 包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病 诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型 四.其他住院病历格式与要求 入院记录 入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应 入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出 不写系统回顾和病史摘要 重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出 再入院病史和再入院记录 再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写 现病史顺序：第1次住院情况→第2--N次住院情况→本次发病过程 既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历” 24小时内入、出院记录 入院不足24小时出院者可书写24小时内入、出院记录，也可按正规病史书写 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱等要详记 24小时内入院死亡记录 入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断等应详细记录 病历书写中常见的问题 记录不及时、修改不认真 内容不全面、资料不完整 描述不准确、诊断不正确 书写不工整、语言不规范 前后不一致、标点不仔细 用笔不对头、地址不详细 病史记录中需要用红笔的要求 修改病史及修改者签名 药物过敏者应在病史中用红笔标出 医嘱被取消及取消者签名 死亡记录 护理记录中部分要求 五.处方书写要求和规定 概 述 处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一 处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方 现行的处方制度是1982年医院工作制度第20条规定的，现卫生部正拟制定统一的《医疗机构处方管理办法》 处方书写基本要求 原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写 用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写 用字规范、书写认真、清晰可辩 项目齐全，没有缺项 每张处方仅限1人，当日配方取药 处方权限 有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可处方权 有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权 实习医生、试用期医生无处方权 药师无处方权及修改权，但有监督权 处方内容 前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断 正文：处方的主要部分 后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名 处方正文书写要求 药名：按《中国药典》、《中国药品通用名使用规范》，一般不用分子式代替 单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒 须写清规格、剂量 用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次 处方限量 一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延长 麻醉药：注射剂≤2日量，片、酊、糖浆≤3日量，连续使用≤7日量 精神药品：第一类药品≤3日量，第二类药品≤7日量 医用毒性药品：，每张处方≤2日量 合理治疗与合理用药 有用药指征，配伍合理，无禁忌症 个人用量合适，符合药典规定 数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药 注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇和老年人 属于病人选药时应开单独处方并注明 增强法律意识  规范病历书写 安医大一附院 都鹏飞 2004年8月 病历和病历书写的概念 病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。 一.病历书写的基本规则和要求 基本规则和要求之一：书写者资历 医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉 进修人员：执业资格 注册 能力认可 基本规则和要求之四：及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 病历修改应在病人入院后72小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 基本规则和要求之五：严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写