规范病历书写32007.4.PPT.ppt

第三章 住院病历书写要求及内容 9.初步诊断： “脑萎缩”—影象学上的诊断，不能用于诊断疾病的病名。 掌握各种疾病的诊断标准，学习中华医学会制订的疾病诊疗常规。（内科诊疗常规） 10.书写医生签名。 第三章 住院病历书写要求及内容 入院记录中没有病史小结、诊断依据、 鉴别诊断、诊疗计划。 提供给病家的病史是客观情况的描述， 不带有主观分析的内容。 第三章 住院病历书写要求及内容 第23条 ：病程记录的要求和内容 1.首次病程记录：8小时内完成， 包括： 病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、 诊疗计划。 第三章 住院病历书写要求及内容 2.日常病程记录： 标明日期后另起一行书写。 病情稳定至少3天记录一次； 危重病者随时记录，时间到分钟； 记录病情变化过程、医嘱目的、检验目的，检查结果分析、治疗效果分析。 第三章 住院病历书写要求及内容 3.三级医生查房记录： 主治医生查房记录内容：首次在48小时内完成； 日期、姓名、职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。每3天一次。 主任医生查房记录内容： 日期、姓名、职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，每周1次。 第三章 住院病历书写要求及内容 3.三级医生查房记录： 一般病人记治疗过程中应注意的问题。 危重病人记诊疗中的主要矛盾以及解决途径、措施、方法。 待诊（疑难）病例记临床症状、体征和实验室检查结果在鉴别诊断上的意义和明确诊断的途径、措施、方法。 病危病人连续记录至少3天。 第三章 住院病历书写要求及内容 3.三级医生查房记录： 规范3级查房是提高医疗质量的关键，是带教下级医生提高业务能力的重要途径，规范3级查房记录是规范医院医疗行为的重要举措。 缺少称职人员 第三章 住院病历书写要求及内容 第29条 医嘱： 医师在医疗活动中下达的医学指令 * 跨科室的药物开了医嘱要有相应的记录，临时医嘱的开启要合适。 长期用药统一写在长期医嘱中，体现出住院病人规则服药的情况，不像门诊病人那样在临时医嘱中开启，避免“人情方” 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号 　　《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。 　 部长高强　　二〇〇七年二月十四日 8章63条 第一章总则 第一条 目的 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。 第一章总则 第二条 定义 处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 第二章 门(急)诊病历书写 要求及内容 第二章 第十一条 门(急)诊病历内容包括： 1 首页(门诊手册封面)、 2 病历记录、 3 化验单、 4 医学影像检查资料等。 第二章 第十二条 首页包括：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 印刷时项目齐全 第二章 第十三条 门(急)诊病历记录分为: 初诊病历记录 、 复诊病历记录。 第二章 初诊病历记录：10项 1.就诊时间（年.月.日. ）.2.科别--(挂号盖章); 3.主诉;4.现病史;5.既往史;6.体检（阳性、必要的阴性体征）;7.辅助检查结果;8.诊断;9.治疗;10.医师签名。 第二章 复诊病历记录: 9项 1就诊时间、2科别、--（挂号盖章） 3主诉、4病史、5必要的体格检查、6辅助检查结果（医院名称、时间）、7诊断、8治疗、9医师签名。 · 急诊就诊时间、抢救记录具体到分钟—“火车时刻” 如12:35 。 第二章 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第二章 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录