病例讨论一课件.ppt

病例讨论一 赣南医学院第一附属医院呼吸内科 李 杰 徐XX，男，25岁。 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息3年余，再发7天。 现病史：患者缘于3年前感冒受凉后出现咳嗽、咳白色痰，胸闷、喘息、可自行缓解，无发热、盗汗、无胸痛、咯血等不适，予以布地奈德粉吸入剂，BID,长期吸入预防，7天前受凉后症状再次出现咳嗽，咳白痰，伴气喘，精神欠佳，饮食减少，睡眠一般，体力下降，二便正常， 既往史：平素体健，否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤史，无手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：无吸烟史，无饮酒史。 家簇史：父亲患者有肺结核，同胞家族中无类似疾病记载， 一．病史 症状特点：①年轻男性，无吸烟史及粉尘接触史等危险因素；②反复出现咳嗽、气喘，可自行缓解或吸入支气管舒张剂缓解；③无心血管疾病相关依据。 病史分析 体温(T):36.8℃；脉搏(P):110次/分；呼吸(R):24次/分；血压(BP):104/66mmHg 神志清楚，自动体位，口唇无紫绀，口腔粘膜无异常，颈软，无抵抗，气管居中；未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音；胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常；呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音稍弱，可及呼气相干啰音，未及湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤，心率110次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 二．体格检查 本病例的查体特点：①患者无发热，呼吸频率增快；②两肺呼吸音减弱，说明肺部通气量减低，可及呼气相干啰音，说明小气道狭窄导致。 体检分析： 1. 心电图：窦性心律，正常心电图。 2. 胸片：心肺膈未及异常 3.肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阳性。 4.心脏彩超示：心脏各房室大小正常，收缩及舒张功能正常范围。 5.实验室检查： （1）血常规:WBC 9×109/L RBC 3.77×1012/L HGB 112g/L NEUT% 64.5% LYMPH% 27.2% MONO% 7.2% EO% 0.9% （2）肝功能、心肌酶、血脂、血糖、血电解质:无异常。 （3）血气分析：PH 7.50 PO2 65mmHg PCO2 25mmHg HCO3- 20mmol/L （4）特殊过敏原监测提示：花生、牛奶、蟑螂、蟹阳性； 三．辅助检查 阳性结果：1.肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阳性。提示为可逆性气流受限。2.血气分析提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。提示呼吸困难导致呼吸频率增快，通气过度，缺氧导致酸性物质增多。 实验室检查分析： 1．初步诊断：支气管哮喘急性发作期 2．诊断依据 (1)反复发作的咳嗽、喘息，与受凉感冒诱发有关，可自行缓解或吸入支气管舒张剂缓解。 (2)体格检查表现：两肺呼吸音稍弱，可及呼气相干啰音，未及湿罗音。 (3)辅助检查：肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阳性 (4) 血气分析提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。 (1)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：多有高血压、冠心病、风心病等病史与体征，出现阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺干湿罗音，左心界扩大，心率增快，胸片提示心脏增大，肺淤血，吸入支气管舒张剂无改善。 (2)慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，可伴有喘息，有肺气肿体征，肺功能提示气道不可逆气流受限。可予鉴别。 (3)上气道阻塞：可见于气道狭窄或办法感染时，主要为吸气性呼吸困难，肺部也可及哮鸣音。结合胸部CT、电子支气管镜检查等可予鉴别。 (4)变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等，多有寄生虫、原虫、花粉、化学药品等接触史，常有发热，胸片可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润影，血嗜酸性粒细胞增多，结合电子支气管镜肺泡灌洗或肺组织活检有助于鉴别。 3．鉴别诊断 （1）急查血分析、血气分析、胸片及心电图等。 （2）予以吸氧、平喘、抗炎改善通气等治疗。指导规范吸入药物控制气喘发作。 （3）视病情调整医嘱。 4、诊疗计划 入院后给予吸氧，氨茶碱 0.25 qd ，甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg bid，特布他林5mg联合布地奈德1mg氧驱雾化吸入 q12h。同时指导患者规范化吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂 1吸 2次/日。症状稳定后予甲泼尼龙琥珀酸钠减量，逐渐撤药。 住院治疗经过 支气管哮喘急性发作期治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合治疗。 治疗分析： 每