强直性脊柱炎的诊断和治疗..ppt

经济情况 差 好 5-氨基水杨酸, 或 反应停(6个月时疗效最好,80%有效),或 备选来氟米特或甲氨喋呤 生物制剂 (益塞普等) 改反应停 至少3个月 结核筛选 提示抗TNF生物制剂有效的指证:年龄较小;CRP水平较高;B27阳性;未使用过TNF拮抗剂 Rudwaleit M,et al.J Rheumatol, 2009,36(4):801-8. 双膦酸盐(帕米膦酸盐,阿仑膦酸盐) 因经济困难,患者选择了反应停50mg,每晚1次,渐加量到100mg/晚。同时服用了双氯芬酸钠缓释剂75mg,1/d 问题3:患者近期结婚想生育,据说 反应停引起海豹胎,咋办？ 问题4:近期胃痛,便稍黑,胃镜示 多发性胃溃疡,便潜血(+),咋办? 尚无男性患者服反应停引起胎儿畸形报道,但以防万一,需停用 引起胎儿畸形主要为孕妇(最危险期为孕3~8周,即使1次服药50mg或25mg/日 2~3次即可) 因经济困难,患者选择了反应停50mg,每晚1次,渐加量到100mg/晚。同时服用了双氯芬酸钠缓释剂75mg,1/d 问题3:患者近期结婚想生育,据说反应停可引起海豹胎,咋办？ 问题4:近期胃痛,便稍黑,胃镜示多发性胃溃疡, 便潜血阳性,咋办? 停双氯芬酸钠缓释剂,戒烟 加抑酸剂,首选质子泵抑制剂奥美拉唑 作用强,对白天和夜间均有作用(法莫替丁对白天差,且快速耐药,停药易反跳) 增高胃液PH值6.0是胃止血关键 加胃黏膜保护剂(胃酸低者):米索前列醇,硫糖铝 查HP,感染者根治:三联疗法(奥美拉唑20mg,qd,克拉霉素500mg,bid;阿莫西林1.0g,bid;疗程7天) 胃溃疡治愈后,谨慎选择和使用NSAIDs 从荟萃分析看,塞来昔布有较好胃肠道安全性,但患者磺胺过敏不能用 可选另一种COX2选择性抑制剂依托考昔120mg,1/d 剂量尽可能小,使用间隔尽可能延长 同时用米索前列醇或质子泵抑制剂 问题4的考虑 Goldstein JL,et al. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1681-90 患者因结婚生育及思想不重视,一直仅间断性服依托考昔,2年后因肠道感染,出现后背部、左膝和左髋痛,其中左膝肿胀,X线片显示左膝正常,而左髋狭窄 问题5:患者此时如何治疗？ 局部处理:复方倍他米松4mg 或益塞普25mg 左膝关节内注射 联合用两种慢作用药或抗TNF制剂(髋受累预后差) 柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶+来氟米特 柳氮磺吡啶+反应停 反应停+来氟米特 抗TNF生物制剂 问题5的考虑 需循证医学证实 患者仍未坚持服用药物,而改服祖传秘方,5年后一次连续开夜车外出参加会议,第二天出现左眼急性虹膜炎(同1年内第2次发作) 问题6：眼科和风湿科如何处理？ 眼科:局部外用激素点眼液和散瞳剂,必要时结膜下或球旁注射激素 风湿科 虽然柳氮磺吡啶可降低眼炎发作和虹膜后粘连的频率,但磺胺过敏不能用 全身用激素,开始强的 松1mg/kg.d,7天后 减量,3～4周后终止 对激素无效或依赖或后葡萄膜受累者,用非烷化制剂如甲氨蝶呤或来氟米特,如仍无效,可联合多种非烷化剂或改用烷化剂 对以上无效的后葡萄膜受累者,可静脉免疫球蛋白 抗TNFα制剂:可明显降低发作次数,其中Infliximab 较Etanercept更明显(单剂量10mg/kg Infliximab平均8天缓解眼炎) 患者始终不重视治疗,发病14年后,出现脊柱驼背,行走困难,后背稍晨僵,双髋行走时痛和活动受限,化验CRP和ESR均正常,X 线片示双髋均匀狭窄,股骨头无塌陷,脊柱竹节样改变。骨密度:腰椎骨量减少。 问题7:患者此时如何治疗？ 功能锻炼 建议用双膦酸盐,起到一箭双雕作用 帕米膦酸盐抑制IL-1,TNF-α和IL-6等产生, 有抗炎作用,可改善脊柱症状;阿仑膦酸钠也有类似作用 骨密度有骨量低下 对症处理 髋关节置换术:晚期有明显髋关节病变 强直性脊柱炎需要 积极早期诊断 患者的教育 积极早期个体化治疗:根据用药史、经济情况、病程、病情活动度、类型(中轴型还是外周型)及重要器官受累来使用药物 O 谢 谢 The nomenclature used to describe biological therapies explains the origins of the molecule. Examples: a product ending in -umab (e.g., efalizumab) refers to a humanized molecule1 a product ending in -ximab (e.g., infliximab) refers to a chimeric molecule2 a product e