浅谈结核性胸膜炎的临床表现.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈结核性胸膜炎的临床表现 白英姝（佳木斯市肿瘤结核医院 154007） 【中图分类号】R521.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0100-02 【摘要】目的 浅谈结核性胸膜炎的临床表现。方法 查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论 虽然结核病是一种慢性病，但大多数结核性胸膜炎常为急性起病；有30％～60％患者就诊前出现明显症状且病程常短于1周，酷似细菌性肺炎发病。临床体征与结核性胸膜炎的病程和积液量多少有关。血常规检查多在正常范围，少数患者在病程早期血白细胞数略高，以中性粒细胞为主，尔后白细胞总数转为正常而淋巴细胞比例稍升高。血沉一般增快。单纯结核性胸膜炎的痰结核杆菌检查阴性，如合并肺结核者有报道约1/3痰菌检查可呈阳性。 【关键词】结核性胸膜炎 临床表现 (一)常见表现 1.症状 虽然结核病是一种慢性病，但大多数结核性胸膜炎常为急性起病；有30％～60％患者就诊前出现明显症状且病程常短于1周，酷似细菌性肺炎发病。 呼吸道症状主要为胸痛、干咳和气急。3/4患者有胸痛，常发生于咳嗽前，病初胸痛明显，典型者系胸膜性疼痛，针刺样，深呼吸或咳嗽时加剧，部分可呈隐痛。待胸腔积液增加至500ml以上时，积液将脏层胸膜和壁层胸膜分开，胸痛可渐减轻直至消失，但由于胸腔积液增加，压迫肺脏，患者出现限制性通气功能障碍，故临床上常见胸痛减轻后随之出现进行性加重的呼吸困难，如积液量大，则进一步压迫心脏和大血管，心搏出量减少，加重气急程度。可有端坐呼吸，严重时伴紫绀。气急程度与胸腔积液形成速度也明显相关，如胸腔积液逐渐形成，气急可不明显而仅表现为胸闷。干咳常见，部分诉咯少量黏痰，主要为胸膜炎症刺激所致。 2.体征 临床体征与结核性胸膜炎的病程和积液量多少有关。病初常于患侧出现胸膜摩擦感(音)，多位于胸廓运动幅度较大的腋前、中、后线的下方，但持续时间短，很多患者初诊时因已产生胸腔积液而不能发现此项体征。结核性胸膜炎多数为少至中等量积液。积液少时可无明显阳性体征。如积液较多，则可表现为不同程度的胸腔积液体征，如患侧胸部饱满，呼吸运动减弱；纵隔包括气管和心脏向健侧移位，语颤减弱；叩诊呈浊音或实音；听诊呼吸音减弱或消失。 3.实验室检查和其他检查 (1)一般实验室检查 血常规检查多在正常范围，少数患者在病程早期血白细胞数略高，以中性粒细胞为主，尔后白细胞总数转为正常而淋巴细胞比例稍升高。血沉一般增快。单纯结核性胸膜炎的痰结核杆菌检查阴性，如合并肺结核者有报道约1/3痰菌检查可呈阳性。 (2)胸腔积液检查 胸腔积液为浆液渗出性，多为草黄色；较久的积液为深黄色，透明或稍混浊，易凝固；也可为血性积液。有报道结核性胸膜炎中血性胸腔积液占 1.5％～12％，老年中则高达23.8％。胸腔积液比重gt;1.018，李凡他试验(+)，蛋白质gt;25g/L，白细胞计数0.1times;109～0.5times;109/L，以淋巴细胞占优势。早期(起病后2周内)可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主。如嗜酸性粒细胞gt;10％则可除外结核性胸膜炎，除非患者伴有气胸或此前抽过胸腔积液。间皮细胞常lt;1％，虽然胸腔积液中缺乏间皮细胞不能成为确诊结核性胸膜炎的依据，但如果间皮细胞gt;5％，则可除外结核性胸膜炎。 胸腔积液的生化分析种类较多，近年来大量研究显示敏感性好、特异性高的的首推腺苷脱氨酶(ADA)活性测定。ADAgt;45U/L时，应考虑结核性胸膜炎。ADA活性越高，结核的可能性越大，据上海医科大学中山医院资料，ADAlt;70U/L，在除外淋巴瘤后，则可基本确诊为结核感染。其他感染性胸膜炎，ADA多数lt;45U/L；淋巴瘤以外的原发或转移性胸膜肿瘤引起的胸腔积液多lt;20U/L。 胸腔积液LDH/血清LDHgt;0.6，对诊断结核性胸膜炎也有一定参考价值。 其他指标如胸腔积液葡萄糖含量下降、pH下降，以及溶菌酶、纤维结合素测定等，对结核性胸膜炎的诊断帮助不大。近年来有学者采用分枝杆菌抗原A60测定胸腔积液和血清特异性IgG，取得较好的特异性和敏感性。 结核性胸膜炎胸腔积液直接涂片和集菌涂片均不易找到抗酸杆菌；培养阳性率稍高，为8％～25％，离心后培养阳性率可明显提高；其动物接种阳性率可达50％。 PCR直接测定胸腔积液中的结杆菌 DNA具有快速、敏感等特点，也是病原学诊断技术的一大发展趋势。最近已有不少关于PCB技术快速诊断胸膜结核的研究，但目前这些技术稳定性不佳，特异性不够理想，临床实验室推广应用尚需进一步努力。