重症患者侵袭性真菌感染..ppt

3、目标治疗 针对的是确诊IFI的患者。 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。 白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可以选择其它唑类、 棘白菌素类等药物； 光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬净和两性霉素B及其含脂质体等。 （二）器官功能障碍与抗真菌治疗 ICU医生必须面对的难题： ICU患者是IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。 如何正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害 推荐意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。(E级) 1、常用抗真菌药物对器官功能的影响 两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多。使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应 两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异 1、常用抗真菌药物对器官功能的影响 唑类抗真菌药都有肝脏毒性 对充血性心力衰竭或在伊曲康唑治疗中出现心衰或症状加重的患者，应重新评价使用该药的必要性 应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，一般停药后多可恢复。 1、常用抗真菌药物对器官功能的影响 棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引起肝功能的异常。米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响肾功能。 2、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择 （1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整 应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并应密切监测肝功能。 2、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择 （1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整 伊曲康唑应用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑。 在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究。 2、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择 （1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整 卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh评分5～6)时不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh评分7～9)时需减量至35mg/d。目前尚无重度肝功能障碍(Child-Pugh评分9分)患者的用药研究，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。 2、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择 （2）肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整 氟康唑 肌酐清除率50ml/min，不需调整，50ml/min剂量减半。 伊曲康唑 肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药。若患者肠道吸收功能尚可时可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度。 伏立康唑 肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药。若患者肠道吸收功能尚可，可考虑改为口服用药。 卡泊芬净 肾功能障碍患者无需调整剂量。 3、器官功能障碍时两性霉素B的使用 推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性。(C级) 3、器官功能障碍时两性霉素B的使用 应用两性霉素B时，应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物。 在使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中，如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高(血肌酐＞2.5 mg/dL)；使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用；使用药物总量＞500mg仍无效时，应考虑换药。 3、器官功能障碍时两性霉素B的使用 肾功能损害大多发生在大剂量使用两性霉素B后(总剂量大于4g)。 一般认为两性霉素B脂质体3～5mg/kg/d较为适宜，不宜进一步增加用药剂量。 4、血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整 主要影响因素有药物分子量、分布容积、血浆蛋白结合率、筛过系数、室间转运速率常数和药物代谢途径(经肾脏清除的比例)、超滤率等。 药物分子量越小、血浆蛋白结合率越低，则血液透析和血液滤过时清除越多；若药物筛过系数低，则血液透析和血液滤过时清除较少。 两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。 氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。 伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。 伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。 卡泊芬净主