浅述胸痛的诊断和处治体会.docVIP

精品论文 参考文献 浅述胸痛的诊断和处治体会 梁维琼（云南省大理州祥云县中医院 云南祥云 672100) 【关键词】 胸痛 诊断和鉴别诊断 处理和治疗 【中图分类号】R561 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）14-0322-02 胸痛是急诊科和心内科临床工作中最常遇到的问题，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们临床医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。 1 诊断要素（详细的询问病史，细致的查体，必要的辅助检查） 1.1病史采集的要素： （1）发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 （2）胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛；心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部；食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。 （3）胸痛的性质：胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；食管炎为烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常???呼吸困难、咯血与发绀。 （4）疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂，持续1～15 min不等，而心肌梗死疼痛持续数小时；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。 （5）影响疼痛的因素：主要为胸痛发生的诱因，加重与缓解的因素，心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。 （6）伴随症状：胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病；伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌；伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死；伴吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等；伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等；当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。 1.2体格检查时思维走向 （1）测量生命体征时发现血压高，注意患者的年龄，是否伴随有出汗，既往是否有高血脂，糖尿病，心绞痛的病史。查体时应着重在是否有心律失常、心衰，水肿的体征。随之的辅助检查就是胸部正位片，常规12导心电图。当然典型的心绞痛不难判断，应注意不典型的心绞痛。 （2）测量生命体征时发现呼吸快，有气促，则应围绕着气胸或胸腔积液的疾病询问。随之的重要辅助检查就是胸部正位片，接着是心电图，血液分析等。 （3）测量生命体征时发现呼吸快，有气促，有发热，则应围绕着大叶性肺炎的疾病询问。随之的重要辅助检查就是胸部正位片，血液分析白细胞升高等。 （4）如病人生命体征平稳，排外心肺疾病时，则重点在皮肤，软组织等。 1.3辅助检查常规提示的意义 血常规检查可协助判断是否存在感染，心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析和胸部X线检查有助于判断有无气胸，腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 2 处理原则 胸痛患者的处理应注意