脑梗死教材课件.pptxVIP

脑梗死 病史回顾 主诉: 醒后发现右侧肢体无力5小时。 现病史: 入院前5小时于睡醒后发现右侧肢体无力，右上肢持物不稳，尚可行走，右下肢行走略拖步，症状持续，可听懂他人言语，伴头皇，程度轻，无精神异常、烦躁不安，无神志不清、抽搐，无视物成双、视物旋转，无吞咽困难、饮水呛咳，无恶心、呕吐，院外未特殊诊治，症状无缓解及加剧，今急诊我院，急诊拟“脑梗死”收住院。发病以来，精神、食欲欠佳，大小便如常。 既往史: 否认‘高血压病、冠心病‘等疾病史，否认‘肝炎、肺结核、伤寒‘等传染性疾病史，否认重大手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 病史回顾 查体： T36.4℃ P 62次/分 R 20次/分 BP159/98mmHg，神志清楚，言语清晰流利，情感无异常，定向力、记忆力、计算力、判断力正常。双瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm,直接及间接对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，双侧口角对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区来及病理性杂音。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，双侧指鼻试验，跟膝胫试验准确，双侧回缩现象、快复动作正常，闭目难立征不配合。右侧巴氏征（+），颈软。 辅助检查： 头颅CT平扫:未见明显异常。 头颅MRI、MRA：左侧脑室旁急性脑梗死 磁共振 病史回顾 初步诊断： 1,脑梗死;2,高血压病? 诊断依据： 1)患者，老年女性患者， 2)以“醒后发现右侧肢体无力5小时。”为主诉入院。于睡眠中起病。 3)查体:血压高，右肢体偏瘫 4)磁共振 OCSP临床分型标准： 2．部分前循环梗死（PACI） 脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现： ①运动或感觉缺损＋偏盲； ②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损； ③高级大脑功能缺损＋偏盲； ④单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫） ⑤单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。 OCSP临床分型标准： 3．后循环梗死（POCI） 表现为各种程度的椎基底动脉综合征： ①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） ②双侧感觉运动障碍 ③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损 4．腔隙性梗死（LACI） 表现为腔隙综合征，即：纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。   脑缺血性病变病理分期： ①超早期(1-6h): 部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。 ②急性期(6-24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀, 神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。 ③坏死期(24-48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 ④软化期(3d-3w): 病变区液化变软 ⑤恢复期(3-4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶→中风囊 病理生理： 中心坏死区 周围缺血半暗带：存在侧支循环部分血供，有大量可存活神经元，如果在短时间内使血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。 缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患 者急诊溶栓的病理学基础。 临床表现 脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。 他们病理表现相同，但起病形式有所区别： 脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余小时或1-2天达高峰。 脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。 腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。 均可有前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等 辅助检查 1.血流和心电图检查 有利于发现脑梗死的危险因素 2.神经影像学 CT 早期排除脑出血 MRI 可以清晰显示早期缺血性脑梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦形成等 3.腰穿检查 无条件CT时，区别脑出血和脑梗死 4.TCD 用于高危患者筛查和定期血管病变监测 5.超声心动图检查 发现心房附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂 治疗原则 1 超早期治疗 时间就是大脑发病，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带 2.个体化治疗 根据病人年龄、卒中类型、病情和基础疾病采取最适当的治疗。 3.整体化治疗 支持疗法、对症治疗、早期康复；干预卒中危险因素 特殊治疗 超早期溶栓治疗，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。 1) 静脉溶栓疗法： 2) 动脉溶栓疗法3) 抗血小板治疗 4) 抗凝治疗 5)脑保护治疗