中医整体护理病历书写规范教材课件.pptVIP

中医整体护理病历书写规范 什么是整体护理？ 整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供适合患者的最佳护理。 中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、异病同护、三因制宜”的最佳护理。 什么是护理程序？ 护理程序是以促进和恢复服务对象的健康为目标所进行的护理活动。 护理程序分五个步骤，及评估、诊断、计划、实施、评价。各步骤按逻辑顺序排列，相互联系，相互影响，形成一个连续循环的工作系统。 护理程序——护理评估与四诊 护理评估：是护理程序的第一阶段，实际上贯穿于该程序的全过程。 中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手段及病情观察、护理体检的方法，有目的、有计划、系统地收集资料，并将资料按中医辨证归类的方法进行整理、分析的过程。 评估是护理程序的基础，也是护理程序中最关键的步骤。如评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误及预期目标的失败。 四诊：是中医对疾病独特的观察方法，即通过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康和疾病的相关资料，对患者的病情进行全面而周密的观察和了解，为作出护理诊断、制定护理措施和辩证施护提供依据。 护理程序——护理诊断 护理诊断：为护理程序的第二阶段 在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思维，分析护理评估收集的资料，以确定健康问题，作出护理诊断。 形成护理诊断的过程就是辩证的过程。 中医护理诊断的特点： 1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合相因相宜原则 ? 中医护理诊断的陈述方式： 1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护理诊断。 P—问题及护理诊断名称；E—病因及相关因素 S—症状和体征 2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，也可用于潜在危险的护理诊断。 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。 　入院评估表 职业 婚否 发病节气 入院诊断 眉 栏 职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等 婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等 发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等 入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个 　入院评估表 主诉 简要病情 主诉及简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等 简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 　入院评估表 既往史 过敏史 四诊检查 辨证 既往史：包括诊断、时间、是否治愈 过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏 四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。 　辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。 住院评估表 　　　为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下： 　记录时间：对于危重患者,ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每天评估1次，2-3级护理患者每周评估2-3次。 　记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。 专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内容。 　当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出 P：体温过高。 I：采取冰袋冷敷降温。 护理诊断/问题项目表　 概 念 护 理 诊 断