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山西省科技成果转化引导专项 （协议后补助） 项 目 申 报 书 项目名称： 申报单位： （盖章） 项目负责人： 合作单位： （盖章） 起止时间： 年 月 至 年 月 组织推荐部门： （盖章） 填报日期: 年 月 日 山西省科学技术厅 二○一五年 单位名称 组织机构代码 通信地址 邮 编 注册地址 单位企业其 □自有技术 □引进国内技术 □引进国外技术 创 新 模 式 □原始创新 □集成创新 □引进消化吸收再创新 学科分类名 称 1 （按国家标准学科分类，细化到一级学科）（下拉框单选） 代码 2 （按国家标准学科分类，细化到二级学科）（下拉框单选） 代码 3 （按国家标准学科分类，细化到三级学科）（下拉框单选） 代码 所属国民经济行业 1 （按国家标准行业分类，细化到一级行业）（下拉框单选） 2 （按国家标准行业分类，细化到二级行业）（下拉框单选） 3 （按国家标准行业分类，细化到三级行业）（下拉框单选） 项目实施的必要性、重要性、国内外现状 实施项目的科技成果的先进性、成熟性、适用性及知识产权情况 项目实施的基础条件和优势，转化推广示范基地已有基础及建设目标 项目实施的主要内容、目标，项目转化推广模式、措施、组织及合作方式 项目分阶段具体实施目标 承担单位实施内容和目标 合作（协作）单位实施内容和目标 项目预期达到的目标 项目转化推广 规模 实施前 （单位： ） 实施后 （单位： ） 项目实施后达到的技术、经济指标 项目实施后实现的社会、生态效益 经济效益 （万元、万美元） 实现销售收入 其中：创汇收入 实现利润 实现税金 转化推广示范基地预期规模，带动相关产业及示范效应 验收依据 提交或展示下列 项内容，共 项 工作总结报告 2、转化推广技术报告或技术经济报告（包括转化推广示范基地建设情况） 技术标准 （规程、规范） 4、样品、样机或新产品 5、新工艺 6、科技论文或著作7、法定资质单位出具的认定证书 8、知识产权证明材料9、经济、社会及生态效益证明 三、项目主要研究和转化推广人员 1．申报单位项目负责人 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 技术职称 职 务 毕业时间及院校 最高学历学位 现从事专业 E-mail 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 传 真 主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，转化推广工作能力，曾获专利、成果、奖励： 2．合作单位项目负责人 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 技术职称 职 务 毕业时间及院校 最高学历学位 现从事专业 E-mail 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 传 真 主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，转化推广工作能力，曾获专利、成果、奖励： 备注：可加附页。 3、项目主要研究和转化推广人员 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 承担任务 工作单位 联系电话/手机 备注：可加附页 合作单位情况 1、合作单位一： 单位名称 单位 □高等院校 □科研院所□企业其 职工总数 中高级以上职称人员数 参与项目人数 通信地址 邮政编码 法人代表人 电 话 行政区划代码 项目联系人 电 话 E-mail 单位和项目主要成员简况： 合作协议名称 2、合作单位二： 单位名称 单位 □高等院校 □科研院所□企业其 职工总数 中高级以上职称人员数 参与项目