重症急性胰腺炎的诊治现状-华西胰腺外科胡伟明教授PPT.ppt

重症急性胰腺炎的诊治现状 四川大学华西医院胰腺外科 胡伟明 教授 一、流行病学 发病率： 国外：美国年发病率13-45/100 000 中国：？ 构成比： 回顾性分析我院2013年6月-2014年3月的AP患者973例，按新亚特兰大标准分类，中轻度患者占66%，中度占27%，重度占7%。 急性胰腺炎患者逐年增多 ▲流行病学 分级 17.8 SAP的围手术期治疗及多学科协作团队（MDT：Multidisciplinary Team) 早期保守治疗无效，中晚期出现胰腺感染等并发症 出现多器官功能障碍或手术后需器官功能支持治疗的患者 禁食禁饮、胃肠减压、抑酸抑酶、中药（内服、外敷、灌肠）、抗炎、抗感染 ▲治疗历史演变 患者入院急诊救治及分诊 胰腺坏死或感染等各种并发症的影像诊断 SAP 胰腺外科 内科 ICU 影像科 急诊科 三、分级 1、亚特兰大1992 2、*亚特兰大2012（RAC） 3、Determinant-based分级系统(DBC) *亚特兰大2012 轻度： 无局部并发症、合并症、器官衰竭 中度： 局部并发症、合并症或一过性器官衰竭（48h以内恢复） 重度： 持续性器官衰竭伴或不伴局部并发症、合并症 ▲分级 * Determinant-based分级系统 轻度：无器官衰竭及胰腺/胰周坏死； 中度：一过性器官衰竭(48 h) 或／和无菌性胰腺/胰周坏死 重度：持续性器官衰竭(48 h)或感染性胰腺/胰周坏死 危重度:持续性器官衰竭(48 h)和感染性胰腺/胰周坏死 ▲分级 ▲分级 表1：两种不同类型的急性胰腺炎严重程度分级标准 Atlanta 2012 Mild AP Moderate AP Severe AP Local or comorbidities No Yes And / or Organ failure No Transient Persistent DBC Mild AP Moderate AP Severe AP Critical AP (Peri)pancreatic necrosis No Sterile Infected Infected And And / or Or And Organ failure No Transient Persistent Persistent 引用自：Nawaz H, Mounzer R, Yadav D, et al.Revised Atlanta and determinant-based classification: application in a prospective cohort of acute pancreatitis patients. Am J Gastroenterol 2013;108:1911-7 ▲分级 * RAC与DBC比较： （1）尽管持续性器官衰竭与胰腺坏死组织感染都被认为是导致AP患者死亡的两大主要原因，但是很少有研究能证明胰腺感染性坏死与病死率的增加有明显的关系，而持续性器官衰竭是导致重度急性胰腺炎患者发生死亡的主要原因 （2）DBC系统重度/危重度组的分组依据为：持续性器官衰竭或/和胰腺坏死组织感染。 RAC系统重度组分组依据为持续性器官衰竭,国内外多数研究都证实RAC 比DBC更加合理，我们的研究也证明这个观点。 坏死性胰腺炎不同病程的CT表现 发病2周 发病4周 发病1周 四、自然病程及并发症 10-20%急性胰腺炎发生胰腺（胰周）坏死 30-60%胰腺（胰周）坏死出现感染 10-15%急性胰腺炎发生器官衰竭 25-50%重症急性胰腺炎需要外科干预 常见并发症 ▲自然病程及并发症 并发症发生时间 对22项研究进行系统评价： 胰腺坏死：大部分发生于发病72小时内 器官衰竭：平均发生时间为3-7天 感染：平均发生于2-3周 ▲自然病程及并发症 ▲自然病程及并发症 五、手术指征 早期：器官衰竭持续时间较长，难以纠正，或伴有腹腔间隔室综合征 中后期：持续发热，腹痛等怀疑有胰腺或胰周感染；其他如：胰腺坏死导致的消化道梗阻、胆道梗阻；消化道穿孔（瘘）；腹腔内出血； 恢复期：胰腺假性囊肿较大压迫或出血；胰管断裂综合症；胰源性门脉高压等 ▲手术指征 1、持续性多器官功能衰竭 经积极内科治疗,病情仍不断加重,且CT显示坏死范围不断扩大 2、腹腔间隔室综合征 ▲手术指征 腹腔间室综合征 IAP≥20cmH2O 3、胰腺坏死伴感染 ▲手术指征 箭头所示“气泡征” SAP的感染率为30%-70% 印度胰腺炎研究团队(2013 Gastroenterology) 部分坏死感染患