重症急性胰腺炎的诊治进展.ppt1.2012.6.14PPT.ppt

Isogai等 ①体温?38℃ ②血清胆红素?37.6 mmol/L ③胆管扩张直径?11mm ④超声提示胆管结石 4项中3项以上阳性---应行急诊内镜治疗 Isogai M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9: 98. 要素饮食 无乳糖，基本不舍脂肪，只有2％一3％的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在 半要素饮食 半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺静止和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比单独的氨基酸更易吸收。虽然半要素饮食配方通常包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链甘油3脂(MCT)的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠黏膜吸收，直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。 多聚饮食 多聚饮食含碳水化合物50％～55％，蛋白质15％一20％，脂肪30％。许多新配方中加入多聚体如谷氨酰胺、精氨酸、W一3脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食纤维等 要素饮食分类\营养代谢特性 空肠营养应用 (P E J) 鼻空肠营养应用 血液净化技术 血液滤过技术是在透析基础上发展起来的～项新兴治疗技术，通过利用天然或人工半透膜，清除血液内过多的水分、代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物，以维持体液、电解质和酸碱平衡? 多器官功能不全综合征(MODS) 是SAP最常见死亡原因 全身性炎症反应综合征（SIRS）是MODS发病基础 在SAP早期破坏了促/抗炎因子之间的平衡造成SIRS 已活化中性粒细胞 释放大量的毒性物质引起组织损伤--构成“二次打击” 阻遏和切断炎症反应过程，控制SIRS向MODS发展恶化已成为SAP早期治疗的课题之一 血液净化技术 血浆置换 血液透析 血液滤过 去 除 IL-6 TNF-α IL-10 IL-2 IL-8 IL-1β 纠正免疫 失控 纠正水 电解质紊乱 支持器官功能 金约朋, 张启瑜. 肝胆胰外科杂志, 2007, 19: 450. 血液滤过时机的选择\方式\停止血液滤过的指证\评价 统一的临床标准 适应证 发病72 h内 APACHE II评分≥8 min APACHEII评分≥14 min 停止指征 心率90次／min， 呼吸率20次／min 当血液滤过8 h，停止血液滤过的指标还没达到时停止,寻找 导致心率和呼吸频率变化的其他因素当血液滤过8 h 强调一旦停止血液滤过的指标达到了，就应该被立即停止。 再次血液滤过的指征 APACHE II评分升高较前次血液滤过下降值的50％ 国内目前一般认为连续性血液滤过并不能改善重症急性胰腺炎患 者的预后 早期(发病后72 h内)短时的血液滤过可提高总体生存率 毛恩强．．肝胆外科杂志，2008，8，16：244-246． 【2] K．1alner P，Wigger W，Rieger J，et a1．Arteriovenous 持续 血液净化系统 腹腔灌洗 Miller等 7例SAP合并MODS 24 h内行血液滤 5例存活 生存率71.4％ Miller BJ, et al. World J Surg，1994，18(6): 906. 血液滤过对SAP具有确切疗效 毛恩强等发现，短时血滤 促炎因子↓↓(TNF-α、IL-1、IL-8等) 抗炎因子↑↑(IL-2、IL-10) 表明短时血滤时可能有IL-10的释放增加，对促炎因子有抑制作用，阻抑细胞因子的级链反应。提倡以短时血滤应用SAP治疗更为合适。 毛恩强，等. 中华外科杂志，1999，37:141. 冯利平等采用短时血滤 每次时间为4小时 液量6-8 L 取得疗效 研究表明血清细胞因子是体内细胞因子总数中一小部分，靠短时血滤，仅能清除少量介质，难以阻断炎性因子的瀑布效应。 冯利平,张　玲. 国际移植和血液净化杂志, 2006, 4：11. 联合血液过滤和腹腔透析治疗SAP 25例 ---与对照组15例相比 住院时间 住院费 中转手术率显著低于对照组 封光华等. 中华外科杂志, 2004, 42: 272. Okita等采用持续低容量血液滤过治疗 8例SAP 治疗前TLE 3.4±2.8 nmol/ml.min 过滤后TLE清