重症患者的肠内与肠外营养如何选择PPT.ppt

Engel Clin Nutr 2003;22:187-92 多种原因妨碍了ICU患者的肠内营养支持 A survey including 485 ICU patients in 26 cities’ big hospital in China 北京同仁医院 许媛等 完全肠内营养 None EN+PN 完全肠外营养 Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养 TEN TEN TEN 0% 20% 40% 60% 80% 100% 24小时内 48小时内 72小时内 TEN PN+EN TPN 无 None None None TPN TPN TPN PN+EN PN+EN PN+EN 单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天 60-90%） ICU days Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502–509 热卡的不足导致感染的增加 Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 累积能量不足与并发症的发生 热卡的不足导致死亡的增加 重症患者营养支持现状 重症患者的营养不良发生率更高 肠内营养耐受性差 早期肠内营养开始晚，热卡不足 累积能量供给不足，并发症多 重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级） 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 争议 肠外营养指征 肠内营养与肠外营养结合的观点 Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 ?及? Crit Care Med Vol. 37, No.5 ?全文发布 指南主旨内容 指南的局限性? 指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善?，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见?. 参考文献 时至2008年5月的307篇文献及19个表格 目标患者人群? 成年内科和外科危重病患者?， 预期ICU住院日2或3天?，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 . 推 荐 意 见 关于营养评估 ? 1 2 如何进行EN 3 不同患者的营养支持要求 4 开始肠道喂养 传统 营养评估（E 级) 白蛋白 前白蛋白 人体测量学 体重减轻 入院前营养摄入情况 合并症 及 胃肠道功能 现在 疾病严重程度 不适用于危重病 开始喂养前，应对以上项目评估 开始肠道喂养 2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始? 2009指南推荐肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs 达到喂养目标(E)? 10个以上RCT研究表明，36~48小时内开始EN与72hrs后喂养相比： 降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发 症与病死率，降低住院时间方面的临床效果? ?但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会?? 但应用EN操作流程可能提高EN耐受性