针刀松解椎间孔临床研究(熊涛PPT.ppt

（3） 椎间孔外口松解术：体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉，然后用针刀从B点斜向内侧进针达上关节突后紧贴关节突前外缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，根据CT反馈信息将针尖调整至椎间孔的中1/3部，行小幅度提插切割松解3~5刀，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。 1.1.3 CT介入胶原酶溶解术： (1)定位置管：病人俯卧于CT台上，腹部垫枕，参照腰椎CT或MRI片，对引起症状作用最大的间盘突出间隙行CT扫描，再次确认椎间盘突出位置，并显示间盘突出物最明显层面作为穿刺层面，在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离，作为穿刺时参考。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显“脱空感”时 立即停止进针，回抽无血无液后，推空气阻力消失，再次扫描，观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处；若不满意则按 CT提供的资讯调整穿刺针位置，直到满意为止，并在CT监视屏上测量针尖至间盘突出物的距离，作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧，从穿刺针中置入盲端2cm无钢丝的硬膜外导管，使导管顺着针尖的弧度沿椎管侧壁进入患侧硬膜外腔侧前间隙。然后缓慢退出穿刺针及钢丝，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。 (2)功能定位及注药：让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床，从硬膜外导管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注药时无阻力或稍有阻力，5～10min后，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无“脊麻”体征，从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml +胶原酶1200u（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400u），注射时间8～12min。注药后观察5～10min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。 每位患者均在胶原酶溶解治疗后第8天行腰椎间孔针刀治疗1次，至3个月评定疗效。 2.1 对照组 采用直视下开放性手术治疗，一般采用椎板间开窗，常规暴露上下椎板，如在一侧开窗，仅需暴露一侧椎板，如为两侧开窗，则暴露双侧椎板，切除椎板间黄韧带，如果椎间隙狭窄或突出物位于椎间孔及椎间孔外时，可视情况切除部分上位椎板，显露神经根与硬膜，分离神经根，用神经拉钩将神经根牵向硬脊膜侧，充分暴露腰椎间盘，将突出椎间盘组织尽可能多地切除，对于伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者行神经根管扩大术。术后3个月评定疗效。 2 指标检测方法 2.1 CT检测方法 CT机型为日本东芝产TCT-300S全身CT机，扫描方法：常规仰卧位，双膝屈曲位，扫腰椎侧位定位相以决定扫描架倾斜角度，明确扫描部位，对扫描部位L3～S1椎间盘做连续薄层扫描，层厚5mm，间距3mm。100例患者均于治疗前及治疗后6～28月时进行腰椎CT检查，复查时对照前片，选择同样倾斜角度、层厚、间距及其它参数进行扫描拍片。 2.2 肌电图的观测方法 常规肌电观察及H反射均采用上海海军医学研究所、海神医疗电子仪器厂研制的NDI-F400型肌电图仪。肌电观察采用同心针电极，选取患者股直肌、胫骨前肌、腓骨长肌、趾短伸肌、股二头肌腓肠肌及腰椎旁竖脊肌。 检查时要求患者体位舒适，肌肉完全放松，针电极垂直插入肌腹部位，依次改变角度，先后在各肌肉中6～8个不同点探查，取得被测肌肉各方位、深度的肌电变化。在松驰状态下，观察有无纤颤波、正相波及自发电位；在轻收缩状态下，有无多向波及波幅降低情况；在重收缩状态下，是单纯相还是混合相或干扰相。 作H反射测定时，患者俯卧位，用表面电极在比目鱼肌记录诱发电位，刺激电极置于腘窝，地线置于刺激电极与记录电极之间，刺激频率1Hz，扫描速度5ms/D。选择最佳刺激强度以引出最大波幅H波，记录此H波潜伏期波形及H波消失的例数。凡患侧或双侧不能诱发出H波，或双侧潜伏期不等，患侧比健侧延长1.4ms以上者，为H反射异常，提示L5～S1神经根受压。 2.3肢体血流图检测方法 测试仪器采用上海医用电子仪器厂生产的RG-2B型血流图仪。定标讯号0.25欧姆，测量用环状条形铜质镀银电极，宽1cm，长30～55cm。患者取仰卧位，下肢上电极环置膝眼下3寸（相当于足三里穴）处，下电极环置于外踝上3寸（相当于三阴交穴）处。受检部位先以95%酒精脱脂，再以生理盐水洗净。检查时